EP.89 Med. Topic 9 โรคภาวะไตวายเรื้อรัง : N18 [Chronic Kidney Disease]

 โรคภาวะไตวายเรื้อรัง : N18 [Chronic Kidney Disease]

🎯 รู้ทัน “โรคไตวายเรื้อรัง” ก่อนที่ไตจะพัง!
📌 โรคเรื้อรังที่ค่อย ๆ ทำลายการทำงานของไต จนถึงขั้นต้องฟอกไตหรือปลูกถ่าย
ถ้ารู้ทัน รักษาไว ชะลอไตเสื่อม

✅ความหมายของโรค

• ภาวะไตวายเรื้อรัง (Chronic Kidney Disease) คือ ภาวะที่ไตค่อย ๆ สูญเสียความสามารถในการกรองของเสียออกจากเลือดอย่างช้า ๆ และต่อเนื่อง

✅พยาธิสภาพ

• ไตเสื่อมจากเนื้อไตอักเสบ → กรองของเสียไม่ได้ → ของเสียคั่งในร่างกาย
• มี 5 ระยะ → ระยะสุดท้าย (ไตวายระยะ 5) ต้องฟอกไต

✅ช่วงอายุที่พบบ่อย

• ส่วนใหญ่พบในผู้ที่มีอายุ 40 ปีขึ้นไป
• โดยเฉพาะผู้ที่มีโรคเรื้อรังร่วม เช่น เบาหวาน ความดัน

✅ปัจจัยเสี่ยง

• เบาหวาน
• ความดันโลหิตสูง
• กินเค็มจัด
• กินยาแก้ปวดบ่อย (NSAIDs)
• พันธุกรรม

✅อาการเตือน

• 😓 เหนื่อยง่าย
• 😐 เบื่ออาหาร คลื่นไส้
• 😵 หน้าบวม ขาบวม ปัสสาวะน้อย
• 😴 นอนหลับไม่สนิท คันตามตัว

✅การรักษา

• 💊 ควบคุมโรคประจำตัว เช่น เบาหวาน/ความดัน
• 🧂 ลดเค็ม ลดโปรตีน
• 💉 ฟอกไต หรือปลูกถ่ายไตในระยะสุดท้าย

✅การพยาบาล

• 🩺 ติดตามการทำงานของไตและอิเล็กโทรไลต์
• 📋 แนะนำการควบคุมอาหารและยา
• 💬 ให้คำปรึกษาเรื่องการฟอกไตและดูแลตนเอง

✅การดูแลตัวเองสำหรับบุคคลทั่วไป

• 🥗 กินอาหารลดเค็ม ลดโปรตีน
• 💧 ดื่มน้ำพอเหมาะ (ไม่มาก/น้อยเกินไป)
• 🩺 ตรวจไตปีละครั้ง โดยเฉพาะถ้าเป็นเบาหวาน/ความดัน
• 🚫 หลีกเลี่ยงยาแก้ปวดหรือสมุนไพรที่ทำร้ายไต

…………………………………………….

วินิจฉัยการพยาบาลสำหรับผู้ป่วยโรคภาวะไตวายเรื้อรัง : N18 

1. N18F1 มีภาวะเกลือแร่และของเสียคั่งในร่างกาย (Electrolyte imbalance and waste accumulation)
2. N18F2 มีความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนจากของเหลวเกิน เช่น บวม หายใจลำบาก (Risk for fluid overload complications e.g., edema, dyspnea)
3. N18F3 มีภาวะซีดจากภาวะไตวายเรื้อรัง (Anemia related to chronic kidney disease)
4. N18F4 มีความผิดปกติด้านโภชนาการ (Imbalanced nutrition)
5. N18F5 มีความวิตกกังวลเกี่ยวกับการฟอกไตหรือการรักษาต่อเนื่อง (Anxiety related to dialysis and long-term treatment)
6. N18F6 ขาดความรู้เรื่องการดูแลตนเองเมื่ออยู่ที่บ้าน (Deficient knowledge related to self-care at home)
7. N18F7 มีแนวโน้มไม่ปฏิบัติตามแผนการรักษา (Non-adherence to treatment plan)
8. N18F8 เตรียมพร้อมจำหน่ายและติดตามการดูแลต่อเนื่อง (Readiness for discharge and continued care)

………………………………………………………………….Bottom of Form

 N18F1 มีภาวะเกลือแร่และของเสียคั่งในร่างกาย (Electrolyte imbalance and waste accumulation)

✅ Assessment (การประเมิน)

S:

• “รู้สึกเพลีย ปวดเมื่อยตามตัว”
• “เบื่ออาหาร คลื่นไส้ ไม่อยากกินข้าว”
• “หายใจไม่ค่อยสะดวก เหมือนแน่นหน้าอก”

O:

• ตรวจพบ BUN, Creatinine สูงกว่าค่าปกติ
• ระดับโพแทสเซียม ≥ 5.5 mEq/L
• น้ำหนักขึ้นเกิน 1 กิโลกรัมใน 1 วัน
• ตรวจพบมีอาการบวมที่เท้าและรอบตา
• หายใจเร็ว หรือมีเสียงครืดคราดในปอด

✅ Goals (เป้าหมาย)

• ผู้ป่วยไม่มีอาการแสดงของภาวะอิเล็กโทรไลต์ผิดปกติหรือของเสียคั่ง
• ค่าปริมาณอิเล็กโทรไลต์และของเสียในเลือดกลับสู่ระดับใกล้เคียงปกติ
• ผู้ป่วยรับประทานอาหารและน้ำได้ตามคำแนะนำ

✅ Evaluate Criteria (เกณฑ์การประเมินผล)

• BUN, Creatinine, K⁺ ลดลงสู่ค่าที่แพทย์กำหนด
• อาการบวมลดลง น้ำหนักตัวลดลง
• ไม่มีอาการหายใจลำบาก แน่นหน้าอก หรือหัวใจเต้นผิดจังหวะ
• ผู้ป่วยรับประทานอาหารได้ดี ไม่มีคลื่นไส้

✅ Intervention (การปฏิบัติการพยาบาล)

• N18F1I-1: ตรวจติดตามค่า BUN, Creatinine, โพแทสเซียม และโซเดียมตามแผนการรักษา
• N18F1I-2: ประเมินน้ำหนักตัวทุกเช้าในเวลาเดียวกัน เพื่อตรวจหาการคั่งของน้ำ
• N18F1I-3: สังเกตอาการผิดปกติ เช่น ใจสั่น อ่อนเพลีย หายใจลำบาก แน่นหน้าอก
• N18F1I-4: จัดท่านอนศีรษะสูง (High Fowler’s position) เพื่อให้หายใจสะดวก
• N18F1I-5: จำกัดน้ำตามที่แพทย์สั่ง และติดตามปริมาณปัสสาวะในแต่ละวัน
• N18F1I-6: แนะนำผู้ป่วยหลีกเลี่ยงอาหารที่มีโพแทสเซียมและฟอสฟอรัสสูง เช่น กล้วย นม น้ำเต้าหู้
• N18F1I-7: ให้การดูแลด้านจิตใจ พูดคุยให้กำลังใจ เพราะภาวะของเสียคั่งอาจมีผลต่ออารมณ์และสมาธิ
• N18F1I-8: ประสานงานกับทีมแพทย์เพื่อพิจารณาการฟอกไต (Hemodialysis) หากค่าเกินระดับอันตราย

✅ Response (การตอบสนองของผู้ป่วย)

• N18F1R-1: ค่าโพแทสเซียมและ BUN/Creatinine ลดลงตามเป้าหมาย
• N18F1R-2: ผู้ป่วยไม่มีอาการใจสั่น หายใจลำบาก หรือแน่นหน้าอก
• N18F1R-3: น้ำหนักตัวลดลง ≤ 1 กิโลกรัม/วัน
• N18F1R-4: ผู้ป่วยรับประทานอาหารได้มากขึ้น ไม่มีคลื่นไส้
• N18F1R-5: ผู้ป่วยมีทัศนคติดีขึ้นและร่วมมือในการจำกัดอาหาร/น้ำ

……………………………………………………………

N18F2 มีความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนจากของเหลวเกิน เช่น บวม หายใจลำบาก (Risk for fluid overload complications e.g., edema, dyspnea)

✅ Assessment (การประเมิน)

S:

• “รู้สึกแน่นหน้าอก หายใจไม่อิ่ม โดยเฉพาะตอนนอนราบ”
• “ช่วงนี้ตัวบวมขึ้น ใส่รองเท้าไม่ค่อยเข้า”

O:

• น้ำหนักขึ้นมากกว่า 1 กิโลกรัมภายใน 24 ชม.
• ขาบวม รอบตาบวม
• เสียงหายใจมีเสียงครืดคราด (crackles)
• ปัสสาวะน้อย
• ตรวจพบ BP สูง และ SpO₂ ต่ำกว่า 95%

✅ Goals (เป้าหมาย)

• ผู้ป่วยไม่มีอาการแสดงของภาวะน้ำเกิน เช่น บวม แน่นหน้าอก หรือหายใจลำบาก
• น้ำหนักตัวคงที่หรือลดลง
• ค่า SpO₂ อยู่ในเกณฑ์ปกติ
• รับรู้และปฏิบัติตามคำแนะนำเรื่องการจำกัดน้ำ

✅ Evaluate Criteria (เกณฑ์การประเมินผล)

• ผู้ป่วยไม่มีบวมใหม่ น้ำหนักลด ≤ 1 กก./วัน
• หายใจได้ดีขึ้น ไม่มีเสียงครืดคราด
• ปริมาณปัสสาวะใกล้เคียงปกติ
• ค่า SpO₂ ≥ 95%
• ผู้ป่วยเข้าใจเรื่องการจำกัดน้ำและปฏิบัติได้

✅ Intervention (การปฏิบัติการพยาบาล)

• N18F2I-1: ชั่งน้ำหนักผู้ป่วยทุกเช้า เวลาเดียวกัน และเปรียบเทียบกับวันก่อนหน้า
• N18F2I-2: ประเมินอาการบวมรอบตา เท้า และหน้าท้องทุกเวร
• N18F2I-3: ฟังเสียงหายใจทุกเวร เพื่อตรวจหาสัญญาณน้ำท่วมปอด
• N18F2I-4: ตรวจวัดชีพจร ความดัน และ SpO₂ สม่ำเสมอ
• N18F2I-5: จำกัดปริมาณน้ำตามแผนการรักษา และบันทึกปริมาณน้ำเข้า-ออก
• N18F2I-6: จัดท่านอนศีรษะสูงเพื่อลดภาวะหายใจลำบาก
• N18F2I-7: แนะนำให้ผู้ป่วยจดบันทึกปริมาณน้ำดื่มเอง
• N18F2I-8: ให้ข้อมูลอาหารที่มีน้ำแฝง เช่น น้ำซุป น้ำแข็ง ผลไม้ฉ่ำน้ำ
• N18F2I-9: แจ้งแพทย์หากพบอาการรุนแรง เช่น หายใจเร็วมาก หรือ SpO₂ ต่ำผิดปกติ
• N18F2I-10: ส่งเสริมให้ครอบครัวมีส่วนร่วมในการจำกัดน้ำและสังเกตอาการผิดปกติ

✅ Response (การตอบสนองของผู้ป่วย)

• N18F2R-1: น้ำหนักลดลง ≤ 1 กก./วัน
• N18F2R-2: ไม่มีอาการแน่นหน้าอก หรือหายใจลำบาก
• N18F2R-3: ไม่มีอาการบวมเพิ่มเติม บวมที่เท้าหรือใบหน้าลดลง
• N18F2R-4: ค่า SpO₂ ≥ 95% และชีพจรอยู่ในเกณฑ์ปกติ
• N18F2R-5: ผู้ป่วยสามารถจำกัดน้ำดื่มได้เองตามแผนที่กำหนด

……………………………………………………………….

N18F3 มีภาวะซีดจากภาวะไตวายเรื้อรัง (Anemia related to chronic kidney disease)

✅ Assessment (การประเมิน)

S:

• “รู้สึกเหนื่อยง่าย ไม่มีแรง แม้นั่งเฉย ๆ”
• “เวียนหัว หน้ามืดตอนลุกขึ้น”
• “เบื่ออาหาร ไม่อยากทำอะไรเลย”

O:

• ผิวซีด เยื่อบุตาซีด
• หัวใจเต้นเร็ว (≥100 bpm)
• ความดันโลหิตต่ำ
• ตรวจเลือดพบ Hemoglobin < 10 g/dL
• เหนื่อยหอบแม้ไม่ออกแรง

✅ Goals (เป้าหมาย)

• ผู้ป่วยไม่มีอาการเหนื่อยล้า อ่อนเพลียจากภาวะซีด
• ระดับ Hemoglobin เพิ่มขึ้นตามเป้าหมายของแพทย์
• ผู้ป่วยมีความรู้และปฏิบัติตนได้ในการดูแลภาวะซีด

✅ Evaluate Criteria (เกณฑ์การประเมินผล)

• Hemoglobin ≥ 10 g/dL
• ผู้ป่วยไม่เวียนศีรษะ ไม่หน้ามืด
• หัวใจเต้นช้าลงสู่เกณฑ์ปกติ
• ผู้ป่วยมีแรงมากขึ้น และรับประทานอาหารได้ดี

✅ Intervention (การปฏิบัติการพยาบาล)

• N18F3I-1: ประเมินอาการซีด เช่น ผิวซีด เหนื่อยง่าย หน้ามืด และตรวจชีพจรทุกเวร
• N18F3I-2: ตรวจติดตามค่า Hemoglobin และ Hematocrit ตามแผนการรักษา
• N18F3I-3: ให้ยากระตุ้นการสร้างเม็ดเลือดแดง (Erythropoietin) ตามแผนการรักษา
• N18F3I-4: สังเกตผลข้างเคียงจากยา เช่น ความดันโลหิตสูงหลังให้ EPO
• N18F3I-5: ประเมินความสามารถในการทำกิจกรรม เช่น เดิน พูด กิน
• N18F3I-6: ส่งเสริมให้รับประทานอาหารที่มีธาตุเหล็กสูง เช่น ตับ เลือดหมู ผักใบเขียว
• N18F3I-7: แนะนำหลีกเลี่ยงชาหรือกาแฟร่วมกับมื้ออาหาร เพราะลดการดูดซึมธาตุเหล็ก
• N18F3I-8: ให้การพยาบาลเชิงจิตสังคม หากผู้ป่วยท้อแท้หรือซึมเศร้าจากอาการซีดเรื้อรัง

✅ Response (การตอบสนองของผู้ป่วย)

• N18F3R-1: ค่า Hemoglobin เพิ่มขึ้น ≥ 10 g/dL
• N18F3R-2: ผู้ป่วยไม่มีอาการเหนื่อยง่ายหรือเวียนศีรษะ
• N18F3R-3: ผู้ป่วยทำกิจกรรมประจำวันได้ดีขึ้นโดยไม่เหนื่อยมาก
• N18F3R-4: ผู้ป่วยรับประทานอาหารได้ดีขึ้น และเข้าใจการดูแลตนเอง
• N18F3R-5: ไม่มีภาวะแทรกซ้อนจากการใช้ยา Erythropoietin

……………………………………………………..

N18F4 มีความผิดปกติด้านโภชนาการ (Imbalanced nutrition)

✅ Assessment (การประเมิน)

S:

• “กินข้าวได้น้อย เหม็นอาหาร”
• “รู้สึกคลื่นไส้ เบื่ออาหารทุกวัน”
• “กินแล้วแน่นท้อง ไม่สบายท้อง”

O:

• น้ำหนักลดลงต่อเนื่อง > 1 กก./สัปดาห์
• รับประทานอาหารน้อยกว่าร้อยละ 60 ของปริมาณที่แนะนำ
• ค่าอัลบูมิน (Albumin) < 3.5 g/dL
• ซูบผอม เห็นกระดูกชัด กล้ามเนื้ออ่อนแรง
• ตรวจพบภาวะซีดร่วมด้วย

✅ Goals (เป้าหมาย)

• ผู้ป่วยได้รับสารอาหารเพียงพอตามที่ร่างกายต้องการ
• น้ำหนักตัวคงที่หรือลดลงไม่เกินเกณฑ์
• อาการเบื่ออาหารลดลง รับประทานอาหารได้มากขึ้น
• ค่าอัลบูมินและสารอาหารในเลือดดีขึ้น

✅ Evaluate Criteria (เกณฑ์การประเมินผล)

• ผู้ป่วยรับประทานอาหารได้ ≥ 75% ของปริมาณที่แนะนำ
• น้ำหนักตัวเพิ่มขึ้นหรือนิ่ง ไม่ลดลงเกิน 0.5 กก./สัปดาห์
• ค่าอัลบูมิน ≥ 3.5 g/dL
• ไม่มีอาการคลื่นไส้ เหม็นอาหาร

✅ Intervention (การปฏิบัติการพยาบาล)

• N18F4I-1: ประเมินพฤติกรรมการกินและสาเหตุของการกินได้น้อย เช่น เบื่ออาหาร คลื่นไส้
• N18F4I-2: ชั่งน้ำหนักทุกสัปดาห์ และบันทึกการเปลี่ยนแปลงของน้ำหนัก
• N18F4I-3: ส่งปรึกษานักโภชนาการ เพื่อจัดอาหารเฉพาะสำหรับผู้ป่วยไตวาย
• N18F4I-4: แนะนำให้กินอาหารพลังงานสูงในปริมาณน้อย แต่บ่อยครั้ง
• N18F4I-5: หลีกเลี่ยงอาหารที่ทำให้คลื่นไส้ เช่น อาหารมัน ของทอด
• N18F4I-6: ส่งเสริมให้รับประทานอาหารที่ย่อยง่าย และแต่งกลิ่นหรือรสให้น่ากินมากขึ้น
• N18F4I-7: ให้ข้อมูลเรื่องอาหารที่ควรหลีกเลี่ยง เช่น อาหารโปรตีนสูง ฟอสฟอรัสสูง
• N18F4I-8: ประเมินสภาพจิตใจ หากเบื่ออาหารจากภาวะซึมเศร้าหรือความเครียด
• N18F4I-9: เฝ้าระวังภาวะขาดน้ำร่วมด้วย หากดื่มน้ำได้น้อยจากการจำกัดน้ำ

✅ Response (การตอบสนองของผู้ป่วย)

• N18F4R-1: ผู้ป่วยรับประทานอาหารได้มากขึ้น ≥ 75% ของอาหารที่จัดให้
• N18F4R-2: น้ำหนักคงที่หรือน้ำหนักเพิ่มขึ้นตามเป้าหมาย
• N18F4R-3: ค่าอัลบูมิน ≥ 3.5 g/dL
• N18F4R-4: ผู้ป่วยแจ้งว่าอาการเบื่ออาหารและคลื่นไส้ลดลง
• N18F4R-5: ผู้ป่วยเข้าใจหลักการเลือกอาหารสำหรับโรคไตและปฏิบัติได้ถูกต้อง

…………………………………………………………….

N18F5 มีความวิตกกังวลเกี่ยวกับการฟอกไตหรือการรักษาต่อเนื่อง (Anxiety related to dialysis and long-term treatment)

✅ Assessment (การประเมิน)

S:

• ผู้ป่วยกล่าวว่า “กลัวการฟอกไต”
• “ไม่แน่ใจว่าจะรักษาไปอีกนานแค่ไหน”
• “รู้สึกเครียด คิดอะไรไม่ออก”

O:

• ผู้ป่วยมีสีหน้าเคร่งเครียด พูดน้อย
• มือสั่น หายใจเร็ว
• ซึมเศร้า หลีกเลี่ยงการพูดคุยเรื่องการรักษา
• คะแนนประเมินความวิตกกังวล (Anxiety scale) สูงกว่าปกติ

✅ Goals (เป้าหมาย)

• ผู้ป่วยลดความวิตกกังวลเกี่ยวกับการฟอกไตและการรักษาระยะยาว มีพฤติกรรมและทัศนคติที่เหมาะสมในการเผชิญโรค

✅ Evaluate Criteria (เกณฑ์การประเมิน)

• ผู้ป่วยสามารถอธิบายขั้นตอนการฟอกไตและแนวทางรักษาได้
• ผู้ป่วยแสดงสีหน้า พฤติกรรม และการสื่อสารลดความเครียด
• คะแนนประเมินความวิตกกังวลลดลง
• ผู้ป่วยเข้าร่วมกระบวนการฟอกไตโดยสมัครใจ

✅ Intervention (การปฏิบัติการพยาบาล)

• N18F5I1: สร้างสัมพันธภาพที่ดี พูดคุยให้กำลังใจด้วยน้ำเสียงที่นุ่มนวล
• N18F5I2: ประเมินระดับความวิตกกังวลโดยใช้แบบประเมินมาตรฐาน
• N18F5I3: อธิบายขั้นตอนการฟอกไตและแผนการรักษาให้เข้าใจง่าย ลดความกลัวจากความไม่รู้
• N18F5I4: ส่งเสริมให้ผู้ป่วยซักถามข้อสงสัย เปิดโอกาสให้ระบายความรู้สึก
• N18F5I5: ชวนครอบครัวเข้ามามีส่วนร่วมในการดูแล สนับสนุนทางอารมณ์
• N18F5I6: สอนเทคนิคผ่อนคลาย เช่น หายใจลึก-ช้า หรือฟังเพลงผ่อนคลาย
• N18F5I7: ประสานทีมสหวิชาชีพ เช่น จิตแพทย์/นักจิตวิทยา หากพบภาวะซึมเศร้าหรือวิตกกังวลเรื้อรัง
• N18F5I8: ติดตามความต่อเนื่องของอาการหลังได้รับข้อมูลหรือคำแนะนำแล้ว

✅ Response (การตอบสนอง)

• N18F5R1: ผู้ป่วยผ่อนคลายขึ้น สีหน้าดีขึ้น พูดคุยมากขึ้น
• N18F5R2: ผู้ป่วยร่วมมือในการฟอกไตโดยไม่ปฏิเสธ
• N18F5R3: ผู้ป่วยสามารถอธิบายขั้นตอนการฟอกไตและเหตุผลของการรักษาได้
• N18F5R4: ระดับคะแนนประเมินความวิตกกังวลลดลงอย่างชัดเจน
• N18F5R5: ครอบครัวมีท่าทีสนับสนุน ช่วยให้ผู้ป่วยรู้สึกมั่นใจมากขึ้น

……………………………………………………………..

N18F6 ขาดความรู้เรื่องการดูแลตนเองเมื่ออยู่ที่บ้าน (Deficient knowledge related to self-care at home)

✅Assessment (การประเมิน)

S:

• ผู้ป่วยกล่าวว่า “ไม่รู้ว่ากลับบ้านต้องกินยาอย่างไร”
• “กลัวว่าจะดูแลตัวเองผิด”

O:

• ผู้ป่วยมีท่าทีสับสนเมื่อนำเสนอวิธีดูแลตัวเอง
• มีญาติหรือผู้ดูแลใกล้ชิดที่สามารถสื่อสารและช่วยเหลือได้
• ไม่มีแผนการปฏิบัติตัวที่บ้านอย่างชัดเจน

✅Goals (เป้าหมาย)

• ผู้ป่วยและ/หรือญาติมีความรู้เพียงพอในการดูแลสุขภาพหลังจำหน่าย
• ผู้ป่วยสามารถอธิบายแนวทางการดูแลตนเองเบื้องต้นได้
• ลดความเสี่ยงของการเกิดภาวะแทรกซ้อนหลังกลับบ้าน

✅ Evaluate Criteria (เกณฑ์การประเมิน)

• ผู้ป่วยสามารถสาธิตการดูแลตนเองตามแผนได้ถูกต้องอย่างน้อย 80%
• ผู้ป่วยหรือผู้ดูแลตอบคำถามถูกต้องเกี่ยวกับการรับประทานยา/อาหาร/การสังเกตอาการผิดปกติ
• ผู้ป่วยมีความมั่นใจในการดูแลตนเองเมื่ออยู่ที่บ้าน

🩺 Intervention (การปฏิบัติการพยาบาล)

• N18F6I1: ประเมินพื้นฐานความรู้และความเข้าใจของผู้ป่วยและญาติก่อนจำหน่าย
• N18F6I2: อธิบายโรคภาวะไตวายเรื้อรังให้เข้าใจอย่างง่าย ทั้งสาเหตุ การรักษา และการป้องกัน
• N18F6I3: สอนวิธีรับประทานยาอย่างถูกต้อง พร้อมแจกตารางการกินยา
• N18F6I4: ให้คำแนะนำเรื่องโภชนาการที่เหมาะสมกับภาวะไตวาย
• N18F6I5: อธิบายวิธีการดูแลแผล หรืออุปกรณ์ต่าง ๆ เช่น Fistula, Tenckhoff (ถ้ามี)
• N18F6I6: สอนวิธีสังเกตอาการผิดปกติ เช่น บวม เหนื่อยผิดปกติ ปัสสาวะเปลี่ยน
• N18F6I7: จัดทำแผ่นพับ หรือคู่มือดูแลตนเองให้ผู้ป่วยนำกลับไปบ้าน
• N18F6I8: วางแผนการติดตามอาการ เช่น นัดพบแพทย์, นัดพยาบาลเยี่ยมบ้าน
• N18F6I9: ให้เบอร์โทรติดต่อกลับหากมีข้อสงสัยหรือภาวะฉุกเฉิน
• N18F6I10: ประสานงานกับทีมสหวิชาชีพ เช่น นักโภชนาการ หรือสังคมสงเคราะห์ตามความจำเป็น

✅Response (การตอบสนอง)

• N18F6R1: ผู้ป่วยสามารถอธิบายแนวทางดูแลตนเองที่บ้านได้ถูกต้อง
• N18F6R2: ญาติหรือผู้ดูแลเข้าใจวิธีช่วยเหลือผู้ป่วยและมีส่วนร่วมในการดูแล
• N18F6R3: ผู้ป่วยมีความมั่นใจและแสดงท่าทีพร้อมในการกลับไปดูแลตนเองที่บ้าน
• N18F6R4: ผู้ป่วยสามารถจัดการยา อาหาร และติดตามอาการตนเองได้อย่างเหมาะสม
• N18F6R5: ไม่มีภาวะแทรกซ้อนเกิดขึ้นหลังจำหน่ายในระยะติดตามผลเบื้องต้น

……………………………………………………………

N18F7 มีแนวโน้มไม่ปฏิบัติตามแผนการรักษา (Non-adherence to treatment plan)

✅Assessment (การประเมิน)

S:

• “ไม่อยากฟอกไต มันทรมาน”
• “กินยาตามสะดวก ไม่ได้กินทุกวัน”

O:

• ไม่มาตามนัดฟอกไต/พบแพทย์
• ผลเลือดแสดงค่าความผิดปกติของไตเพิ่มขึ้น
• ยาเหลือจำนวนมากเกินกว่าที่ควรใช้หมด
• สังเกตพฤติกรรมหลีกเลี่ยงการพูดคุยเรื่องการรักษา

✅Goals (เป้าหมาย)

• ผู้ป่วยเข้าใจและยอมรับแผนการรักษาที่แพทย์และทีมพยาบาลแนะนำ
• ผู้ป่วยมีความร่วมมือในการรักษาและปฏิบัติตามคำแนะนำอย่างต่อเนื่อง

✅ Evaluate Criteria (เกณฑ์การประเมิน)

• ผู้ป่วยเข้ารับการรักษาอย่างต่อเนื่อง
• ผู้ป่วยรับประทานยาและมาตามนัดสม่ำเสมอ
• ผู้ป่วยสามารถอธิบายแผนการรักษาได้
• ผู้ป่วยมีภาวะสุขภาพดีขึ้นหรือคงที่ตามเกณฑ์ทางการแพทย์

✅Intervention (การปฏิบัติการพยาบาล)

• N18F7I1 ประเมินความเข้าใจของผู้ป่วยเกี่ยวกับโรคและแผนการรักษา
• N18F7I2 ซักถามเหตุผลหรือความเชื่อที่ทำให้ผู้ป่วยไม่ปฏิบัติตามแผนการรักษา
• N18F7I3 ให้ข้อมูลเรื่องผลกระทบของการไม่รักษาอย่างต่อเนื่อง
• N18F7I4 ส่งเสริมให้ผู้ป่วยตั้งเป้าหมายสุขภาพร่วมกับทีมรักษา
• N18F7I5 ช่วยจัดตารางการรักษาและยาให้เหมาะกับวิถีชีวิตของผู้ป่วย
• N18F7I6 สนับสนุนให้ครอบครัวหรือผู้ดูแลมีส่วนร่วมในการดูแล
• N18F7I7 ประเมินอุปสรรคทางเศรษฐกิจและส่งต่อสวัสดิการที่เกี่ยวข้อง
• N18F7I8 ให้กำลังใจและชื่นชมเมื่อผู้ป่วยมีพฤติกรรมเชิงบวก
• N18F7I9 นัดติดตามผลอย่างใกล้ชิดและสม่ำเสมอ
• N18F7I10 ประเมินความพร้อมของผู้ป่วยในการเปลี่ยนพฤติกรรม (Readiness for change)

✅Response (การตอบสนอง)

• N18F7R1 ผู้ป่วยรับรู้ถึงความสำคัญของการรักษาอย่างต่อเนื่อง
• N18F7R2 ผู้ป่วยให้ความร่วมมือในการฟอกไตและพบแพทย์ตามนัด
• N18F7R3 ผู้ป่วยรับประทานยาตามแผนที่กำหนด
• N18F7R4 ผู้ป่วยและครอบครัวมีบทบาทในการดูแลสุขภาพร่วมกัน
• N18F7R5 ภาวะไตของผู้ป่วยคงที่ตามเกณฑ์ที่แพทย์กำหนด

……………………………………………………………………….

N18F8 เตรียมพร้อมจำหน่ายและติดตามการดูแลต่อเนื่อง (Readiness for discharge and continued care)

✅Assessment (การประเมิน)

S:

• ผู้ป่วย/ญาติกล่าวว่า “ยังไม่มั่นใจในการดูแลตนเองที่บ้าน”
• “กลัวลืมกินยา หรือไม่รู้วิธีปฏิบัติตัวหลังออกจากโรงพยาบาล”

O:

• ผู้ป่วยสามารถตอบคำถามเกี่ยวกับโรคและการรักษาได้บางส่วน
• การปฏิบัติตามคำแนะนำก่อนหน้านี้ยังไม่ครบถ้วน
• มีเอกสารหรือคู่มือดูแลตนเองที่บ้านหรือไม่
• มีญาติหรือผู้ดูแลพร้อมช่วยเหลือหรือไม่

✅Goals (เป้าหมาย)

• ผู้ป่วยและญาติมั่นใจและพร้อมดูแลตนเองได้หลังจำหน่าย
• ผู้ป่วยปฏิบัติตามแผนการรักษาและนัดติดตามอย่างสม่ำเสมอ
• ลดความเสี่ยงการกลับเข้าโรงพยาบาลซ้ำ

✅ Evaluate Criteria (เกณฑ์การประเมิน)

• ผู้ป่วยและญาติเข้าใจและสามารถอธิบายการดูแลตนเองที่บ้านได้ถูกต้อง
• ผู้ป่วยมีแผนการนัดหมายติดตามผลกับโรงพยาบาลหรือคลินิก
• ผู้ป่วยและครอบครัวสามารถจัดการยาและอาหารตามคำแนะนำ
• ไม่มีภาวะแทรกซ้อนซ้ำในช่วงเวลาติดตามผลเบื้องต้น

✅Intervention (การปฏิบัติการพยาบาล)

• N18F8I1: ประเมินความเข้าใจและความพร้อมของผู้ป่วย/ญาติในการดูแลตนเอง
• N18F8I2: ให้ข้อมูลและสอนการดูแลตนเองอย่างละเอียด รวมทั้งการรับประทานยาและอาหาร
• N18F8I3: จัดทำคู่มือหรือเอกสารแนะนำการดูแลตนเองที่บ้านให้ผู้ป่วยและญาติ
• N18F8I4: วางแผนการนัดหมายติดตามผลและแจ้งช่องทางติดต่อกรณีฉุกเฉิน
• N18F8I5: ประสานงานกับทีมสหวิชาชีพ เช่น นักโภชนาการ นักกายภาพบำบัด หรือจิตแพทย์
• N18F8I6: ฝึกซ้อมสถานการณ์จำลองการดูแลตนเอง เช่น การเตรียมยา หรือการตรวจอาการเบื้องต้น
• N18F8I7: ประเมินความช่วยเหลือจากครอบครัวและสนับสนุนให้มีส่วนร่วมในการดูแล
• N18F8I8: เฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนหรืออาการผิดปกติที่อาจเกิดขึ้นหลังจำหน่าย
• N18F8I9: ติดตามและประเมินผลผ่านการเยี่ยมบ้านหรือโทรศัพท์เพื่อลดการกลับเข้าโรงพยาบาลซ้ำ

✅Response (การตอบสนอง)

• N18F8R1: ผู้ป่วยและญาติสามารถอธิบายวิธีดูแลตนเองที่บ้านได้ถูกต้อง
• N18F8R2: ผู้ป่วยมีความมั่นใจในการจัดการยารักษาและอาหารที่เหมาะสม
• N18F8R3: ผู้ป่วยมาตามนัดติดตามและรับการรักษาอย่างสม่ำเสมอ
• N18F8R4: ไม่มีภาวะแทรกซ้อนหรืออาการผิดปกติหลังจำหน่ายในช่วงติดตามเบื้องต้น
• N18F8R5: ครอบครัวมีส่วนร่วมในการสนับสนุนและช่วยดูแลผู้ป่วยที่บ้านได้ดี

……………………………………………………………….

เอกสารอ้างอิงภาษาไทย

• กระทรวงสาธารณสุข. (2563). แนวทางเวชปฏิบัติสำหรับโรคไตวายเรื้อรัง. สำนักการแพทย์แผนปัจจุบันและสหวิชาชีพ. URL: http://thaikidney.org/guideline-ckd
• สมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย. (2564). คู่มือการดูแลผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรัง. กรุงเทพฯ: โรงพิมพ์มหาวิทยาลัยมหิดล.
• KDIGO. (2013). KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney International Supplements, 3(1), 1–150. https://kdigo.org/guidelines/ckd-evaluation-and-management/
• National Kidney Foundation. (2020). KDOQI Clinical Practice Guideline for Chronic Kidney Disease: 2020 Update. American Journal of Kidney Diseases, 75(5), S1-S151.https://www.kidney.org/professionals/guidelines