EP. 34👉👉ตัวอย่าง : การพยาบาลผู้ป่วยที่มีภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด (Sepsis) A41.9 - Sepsis, unspecified organism

🩸 ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด (Sepsis) ‼️ อันตรายที่ต้องรู้ก่อนสาย

🚨 ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด = ภัยเงียบที่คร่าชีวิต หากไม่ได้รับการรักษาทันเวลา อาจนำไปสู่ ภาวะช็อก และ อวัยวะล้มเหลว ได้

🔬 สัญญาณเตือนที่ไม่ควรมองข้าม

✅ ไข้สูง หนาวสั่น หรืออุณหภูมิร่างกายต่ำผิดปกติ
✅ หัวใจเต้นเร็ว หายใจถี่
✅ ความดันโลหิตต่ำ เวียนศีรษะ
✅ สับสน มึนงง ซึมลง
✅ ผิวหนังซีด เหลือง หรือมีจุดเลือดออก

🚑 ใครเสี่ยงมากที่สุด?

🔴 ผู้สูงอายุ หรือเด็กเล็ก
🔴 ผู้ที่มีโรคเรื้อรัง เช่น เบาหวาน ไตวาย
🔴 ผู้มีภูมิคุ้มกันต่ำ เช่น ผู้ป่วยมะเร็ง ผู้ใช้สเตียรอยด์
🔴 ผู้ที่มีแผลติดเชื้อ หรือเพิ่งเข้ารับการผ่าตัด

🛡️ ป้องกันได้! ลดความเสี่ยงติดเชื้อในกระแสเลือด

💉 ฉีดวัคซีนป้องกันโรคติดเชื้อที่จำเป็น
🧼 ล้างมือให้สะอาดเป็นประจำ
⚕️ ดูแลแผลสดและแผลผ่าตัดอย่างถูกวิธี
🏥 รีบพบแพทย์หากมีอาการผิดปกติ

💖 รู้เร็ว รักษาไว ลดความเสี่ยงเสียชีวิต!
📌 แชร์ให้คนที่คุณรักรู้เท่าทันภาวะอันตรายนี้ 💬💙

..................................................
Nursing Diagnoses for Patients with Sepsis

1. A41.9F1: เสี่ยงต่อภาวะช็อกจากการไหลเวียนเลือดไม่เพียงพอ (At risk of shock due to insufficient blood circulation)
2. A41.9F2: ขาดออกซิเจนในร่างกาย (Experiencing oxygen deficiency in the body)
3. A41.9F3: ความไม่สมดุลของสารน้ำและอิเล็กโทรไลต์ (Experiencing an imbalance of fluids and electrolytes)
4. A41.9F4: เสี่ยงต่อภาวะอวัยวะล้มเหลวหลายระบบ (At risk of multiple organ failure)
5. A41.9F5: ภาวะไตทำงานผิดปกติอย่างเฉียบพลัน (Acute kidney dysfunction)
6. A41.9F6: เสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับจากการนอนหรือนั่งนาน (At risk of developing pressure ulcers)
7. A41.9F7: เสี่ยงต่อการติดเชื้อแทรกซ้อนจากเครื่องมือแพทย์ (At risk of infection due to invasive medical devices)
8. A41.9F8: เสี่ยงต่อความล้มเหลวของการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะ (Risk for ineffective antimicrobial therapy)
9. A41.9F9: กังวลเกี่ยวกับภาวะดื้อยาและผลกระทบต่อการรักษา (Anxiety related to antimicrobial resistance and treatment challenges)
10. A41.9F10: เสี่ยงต่อการแพร่กระจายของเชื้อดื้อยาในโรงพยาบาล (Risk for transmission of resistant pathogens in the hospital)

หมายเหตุ: ตัวเลข F1, F2, F3 เป็นเพียงตัวเลขที่กำหนดขึ้นเพื่อให้การจัดลำดับวินิจฉัยการพยาบาลเป็นไปอย่างมีระบบ อาจปรับเปลี่ยนได้ตามความเหมาะสม

..................................................

A41.9F1: เสี่ยงต่อภาวะช็อกจากการไหลเวียนเลือดไม่เพียงพอ (At risk of shock due to insufficient blood circulation)

Assessment (การประเมิน)

S:

• ผู้ป่วยรายงานว่ามีไข้ หนาวสั่น และรู้สึกอ่อนเพลียมาก
• อาการหายใจเร็ว หรือรู้สึกหายใจลำบาก

O:

• อุณหภูมิร่างกาย > 38°C หรือ < 36°C
• ชีพจรเร็ว > 90 ครั้ง/นาที
• อัตราการหายใจ > 22 ครั้ง/นาที หรือ PaCO₂ < 32 mmHg
• ความดันโลหิตเฉลี่ย (MAP) < 65 mmHg
• ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการพบระดับแลคเตทสูง > 2 mmol/L หรือเม็ดเลือดขาว > 12,000 หรือ < 4,000 cells/mm³

Goals (เป้าหมาย)

• ผู้ป่วยมีความดันโลหิตในเกณฑ์ปกติ (MAP ≥ 65 mmHg)
• การไหลเวียนโลหิตของผู้ป่วยมีเสถียรภาพ
• อัตราการหายใจกลับสู่ปกติ และแลคเตทลดลง ≤ 2 mmol/L

Evaluate Criteria (เกณฑ์การประเมิน)

• MAP ≥ 65 mmHg
• อัตราการหายใจ ≤ 20 ครั้ง/นาที
• แลคเตท ≤ 2 mmol/L
• ปริมาณปัสสาวะ ≥ 0.5 mL/kg/hr

Intervention (การปฏิบัติการพยาบาล)

• A41.9F1I-1: ประเมินสัญญาณชีพทุก 15-30 นาที เพื่อติดตามสถานการณ์การไหลเวียนโลหิตและการหายใจ
• A41.9F1I-2: ให้สารน้ำและสารละลาย (เช่น Crystalloid) ตามคำสั่งแพทย์ เพื่อฟื้นฟูปริมาตรในหลอดเลือด
• A41.9F1I-3: ติดตามปริมาณปัสสาวะทุก 1 ชั่วโมง เพื่อประเมินการทำงานของไต
• A41.9F1I-4: เก็บตัวอย่างเลือดเพื่อตรวจหาแลคเตท และค่าสารคัดหลั่งต่าง ๆ
• A41.9F1I-5: จัดท่านอนศีรษะสูง (High Fowler’s position) เพื่อลดการคั่งน้ำในปอดและช่วยให้หายใจสะดวก
• A41.9F1I-6: ให้ยาปฏิชีวนะตามคำสั่งแพทย์โดยเร็ว (ภายใน 1 ชั่วโมงแรก)
• A41.9F1I-7: ดูแลให้ออกซิเจนเสริมในปริมาณที่เหมาะสมตามระดับ SpO₂
• A41.9F1I-8: ประเมินระดับความรู้สึกตัว (Glasgow Coma Scale) เป็นระยะ
• A41.9F1I-9: ประเมินและบันทึกสีผิว เล็บ และการเติมเลือดฝอย (capillary refill time)

Response (การตอบสนอง)

• A41.9F1R-1: MAP ≥ 65 mmHg ภายใน 6 ชั่วโมง
• A41.9F1R-2: ปริมาณปัสสาวะ ≥ 0.5 mL/kg/hr
• A41.9F1R-3: อัตราการหายใจ ≤ 20 ครั้ง/นาที และ SpO₂ ≥ 95%
• A41.9F1R-4: แลคเตท ≤ 2 mmol/L ภายใน 6 ชั่วโมง
• A41.9F1R-5: ผู้ป่วยไม่มีอาการใหม่ของช็อกหรืออาการที่แย่ลง
• A41.9F1R-6: ผู้ป่วยสามารถมีสีผิวและการเติมเลือดฝอยกลับมาในเกณฑ์ปกติ

...............................................................

A41.9F2: ขาดออกซิเจนในร่างกาย (Experiencing oxygen deficiency in the body)

Assessment (การประเมิน)

S:

• ผู้ป่วยรายงานอาการหายใจลำบาก หายใจไม่อิ่ม หรือแน่นหน้าอก
• มีอาการอ่อนเพลียหรือเวียนศีรษะ

O:

• อัตราการหายใจ > 22 ครั้ง/นาที
• ค่าออกซิเจนในเลือด (SpO₂) < 92%
• มีอาการตัวเขียวที่ริมฝีปากหรือปลายเล็บ
• ผล X-ray พบปอดมีการคั่งน้ำหรือการอักเสบ
• การตรวจแลกเปลี่ยนก๊าซในเลือดพบ PaO₂ < 80 mmHg หรือ PaCO₂ > 45 mmHg

Goals (เป้าหมาย)

• ผู้ป่วยมีค่า SpO₂ ≥ 95%
• อัตราการหายใจอยู่ในเกณฑ์ปกติ (12-20 ครั้ง/นาที)
• ผู้ป่วยไม่มีอาการหายใจลำบาก
• ค่าแลกเปลี่ยนก๊าซในเลือดอยู่ในเกณฑ์ปกติ (PaO₂ ≥ 80 mmHg, PaCO₂ ≤ 45 mmHg)

Evaluate Criteria (เกณฑ์การประเมิน)

• SpO₂ ≥ 95% ภายใน 2 ชั่วโมงหลังการพยาบาล
• อัตราการหายใจ ≤ 20 ครั้ง/นาที
• ไม่มีอาการตัวเขียว และผู้ป่วยรายงานหายใจสะดวก
• ค่า PaO₂ ≥ 80 mmHg และ PaCO₂ ≤ 45 mmHg

Intervention (การปฏิบัติการพยาบาล)

• A41.9F2I-1: ประเมินค่า SpO₂ อย่างต่อเนื่องทุก 15-30 นาทีในช่วงแรก เพื่อติดตามสถานการณ์การพร่องออกซิเจน
• A41.9F2I-2: จัดท่านอนศีรษะสูง (High Fowler’s position) หรือ Semi-Fowler’s position เพื่อเพิ่มการขยายตัวของปอด
• A41.9F2I-3: ให้การดูแลให้ออกซิเจนเสริมตามคำสั่งแพทย์ (เช่น Nasal Cannula 2-5 L/min หรือใช้ Non-Rebreather Mask 10-15 L/min ในกรณีฉุกเฉิน)
• A41.9F2I-4: ประเมินลักษณะการหายใจ เช่น การใช้กล้ามเนื้อช่วยหายใจ และเสียงหายใจ (Breath Sounds) ทุก 1 ชั่วโมง
• A41.9F2I-5: ให้การดูแลให้ยาขยายหลอดลม หรือยาลดการอักเสบทางหลอดลมหากมีคำสั่งแพทย์
• A41.9F2I-6: ดูแลให้ผู้ป่วยได้พักผ่อนและหลีกเลี่ยงกิจกรรมที่เพิ่มการใช้พลังงาน
• A41.9F2I-7: เก็บตัวอย่างเลือดเพื่อตรวจ ABG (Arterial Blood Gas) และติดตามผลการเปลี่ยนแปลง
• A41.9F2I-8: ให้สารน้ำทางหลอดเลือดตามคำสั่งแพทย์เพื่อคงสมดุลของการไหลเวียนโลหิต
• A41.9F2I-9: ประเมินสีผิว ความชื้น และการเติมเลือดฝอย (Capillary Refill Time) เพื่อเฝ้าระวังการขาดออกซิเจน

Response (การตอบสนอง)

• A41.9F2R-1: ค่า SpO₂ ≥ 95% ภายใน 2 ชั่วโมงหลังเริ่มการพยาบาล
• A41.9F2R-2: อัตราการหายใจลดลง ≤ 20 ครั้ง/นาที
• A41.9F2R-3: ผู้ป่วยรายงานว่าหายใจสะดวกขึ้นและไม่มีอาการแน่นหน้าอก
• A41.9F2R-4: ไม่มีการใช้กล้ามเนื้อช่วยหายใจเพิ่มเติม
• A41.9F2R-5: ค่า ABG อยู่ในเกณฑ์ปกติ (PaO₂ ≥ 80 mmHg, PaCO₂ ≤ 45 mmHg)
• A41.9F2R-6: ผู้ป่วยไม่มีอาการตัวเขียวที่ริมฝีปากหรือปลายเล็บ

.................................................................

A41.9F3: ความไม่สมดุลของสารน้ำและอิเล็กโทรไลต์ (Experiencing an imbalance of fluids and electrolytes)

Assessment (การประเมิน)

S:

• ผู้ป่วยอาจรายงานว่ารู้สึกกระหายน้ำมากขึ้นหรือมีอาการมึนงง
• ผู้ป่วยอาจรู้สึกอ่อนเพลียหรือเวียนศีรษะ

O:

• ปริมาณปัสสาวะลดลง (< 0.5 mL/kg/hr) หรือหยุดปัสสาวะ
• ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการพบการผิดปกติของอิเล็กโทรไลต์ เช่น โซเดียม < 135 mEq/L หรือโพแทสเซียม > 5.0 mEq/L
• ความดันโลหิตลดลง (MAP < 65 mmHg)
• น้ำหนักตัวเปลี่ยนแปลงอย่างรวดเร็ว (> 1 กิโลกรัม/วัน)
• ผล X-ray หรือการตรวจอัลตราซาวด์พบภาวะคั่งน้ำในร่างกาย

Goals (เป้าหมาย)

• ปริมาณปัสสาวะ ≥ 0.5 mL/kg/hr
• ระดับอิเล็กโทรไลต์ภายในเกณฑ์ปกติ (โซเดียม 135-145 mEq/L, โพแทสเซียม 3.5-5.0 mEq/L)
• น้ำหนักตัวคงที่ หรือไม่มีการเปลี่ยนแปลงอย่างรวดเร็ว
• ความดันโลหิต MAP ≥ 65 mmHg
• ผู้ป่วยไม่แสดงอาการของภาวะการคั่งน้ำในร่างกาย

Evaluate Criteria (เกณฑ์การประเมิน)

• ปริมาณปัสสาวะ ≥ 0.5 mL/kg/hr
• ระดับโซเดียม 135-145 mEq/L และโพแทสเซียม 3.5-5.0 mEq/L
• น้ำหนักตัวไม่เปลี่ยนแปลงหรือเปลี่ยนแปลง ≤ 1 กิโลกรัม/วัน
• MAP ≥ 65 mmHg
• ไม่มีอาการบวมใหม่หรือการคั่งน้ำในร่างกาย

Intervention (การปฏิบัติการพยาบาล)

• A41.9F3I-1: ประเมินน้ำหนักตัวผู้ป่วยทุกเช้าในเวลาเดียวกัน เพื่อเฝ้าระวังการเปลี่ยนแปลงของน้ำหนัก
• A41.9F3I-2: ให้สารน้ำทางหลอดเลือด (Intravenous fluids) ตามคำสั่งแพทย์ เพื่อปรับสมดุลของน้ำและอิเล็กโทรไลต์
• A41.9F3I-3: ประเมินปริมาณปัสสาวะทุก 1 ชั่วโมง เพื่อเฝ้าระวังภาวะพร่องน้ำหรือภาวะการคั่งน้ำในร่างกาย
• A41.9F3I-4: จัดท่านอนในท่าที่เหมาะสม (เช่น, High Fowler’s position) เพื่อลดการคั่งน้ำในปอดและช่วยให้การหายใจสะดวก
• A41.9F3I-5: ติดตามผลการตรวจอิเล็กโทรไลต์ (เช่น โซเดียม, โพแทสเซียม) ทุก 6 ชั่วโมง และปรับการรักษาตามคำสั่งแพทย์
• A41.9F3I-6: ให้ยาขับปัสสาวะ (ถ้ามีคำสั่งแพทย์) เพื่อช่วยลดอาการคั่งน้ำในร่างกาย
• A41.9F3I-7: บันทึกและเฝ้าระวังการเปลี่ยนแปลงของสีผิว (เช่น ผิวหนังซีดหรือสีฟ้า) และการเติมเลือดฝอย
• A41.9F3I-8: ให้การดูแลทางโภชนาการตามคำสั่งแพทย์เพื่อเสริมสารอาหารในกรณีที่ผู้ป่วยมีการขาดน้ำและอิเล็กโทรไลต์

Response (การตอบสนอง)

• A41.9F3R-1: ปริมาณปัสสาวะเพิ่มขึ้น ≥ 0.5 mL/kg/hr ภายใน 6 ชั่วโมงหลังการรักษา
• A41.9F3R-2: ระดับอิเล็กโทรไลต์ภายในเกณฑ์ปกติ (โซเดียม 135-145 mEq/L, โพแทสเซียม 3.5-5.0 mEq/L)
• A41.9F3R-3: น้ำหนักตัวไม่เพิ่มขึ้นเกิน 1 กิโลกรัม/วัน
• A41.9F3R-4: MAP ≥ 65 mmHg และไม่มีอาการของการคั่งน้ำในร่างกายใหม่
• A41.9F3R-5: ผู้ป่วยไม่มีอาการบวมที่รุนแรงขึ้นและอาการบวมลดลง

..........................................................

A41.9F4: เสี่ยงต่อภาวะอวัยวะล้มเหลวหลายระบบ (At risk of multiple organ failure)

Assessment (การประเมิน)

S:

• ผู้ป่วยอาจรายงานอาการเหนื่อยล้าอย่างรุนแรงหรือมีอาการชาในส่วนต่างๆ ของร่างกาย
• ผู้ป่วยอาจรายงานอาการหายใจลำบาก หรือหายใจเร็ว

O:

• การตรวจร่างกายพบว่าอุณหภูมิร่างกายสูง (> 38°C) หรือต่ำ (< 36°C)
• ความดันโลหิตต่ำ (< 90/60 mmHg) หรือความดันเลือดต่ำเกินไปจนเป็นอาการช็อก
• การหายใจเร็ว (RR > 22 ครั้ง/นาที)
• ค่าเลือดบ่งชี้ถึงภาวะอวัยวะล้มเหลว เช่น การเจาะเลือดพบการลดลงของค่า GFR, Creatinine, หรือการแสดงภาวะกรดด่างผิดปกติ
• สัญญาณอาการของภาวะสมองขาดเลือด เช่น การสับสนหรือไม่สามารถโต้ตอบได้

Goals (เป้าหมาย)

• ผู้ป่วยมีค่าความดันโลหิต ≥ 90/60 mmHg โดยไม่ใช้ยากระตุ้นการทำงานของหัวใจ
• อัตราการหายใจ ≤ 20 ครั้ง/นาที
• ไม่มีการพัฒนาภาวะอวัยวะล้มเหลว หรือการพัฒนาภาวะต่างๆ เช่น การล้มเหลวของไตหรือระบบหายใจ
• ผู้ป่วยสามารถสื่อสารและมีการตอบสนองที่ชัดเจน

Evaluate Criteria (เกณฑ์การประเมิน)

• ความดันโลหิต ≥ 90/60 mmHg
• อัตราการหายใจ ≤ 20 ครั้ง/นาที
• ไม่มีการพัฒนาภาวะอวัยวะล้มเหลวใหม่
• ค่า Creatinine, GFR, และการตรวจเลือดแสดงผลปกติ
• ผู้ป่วยสามารถติดต่อสื่อสารและตอบสนองได้ดี

Intervention (การปฏิบัติการพยาบาล)

• A41.9F4I-1: ประเมินและบันทึกค่า Vital signs ทุก 15 นาที โดยเฉพาะความดันโลหิต, อัตราการหายใจ, และอุณหภูมิร่างกาย เพื่อเฝ้าระวังการเปลี่ยนแปลงที่อาจเกิดขึ้นในอวัยวะต่างๆ
• A41.9F4I-2: ให้ยากระตุ้นการทำงานของหัวใจตามคำสั่งแพทย์เพื่อเพิ่มความดันโลหิตและประสิทธิภาพการไหลเวียนโลหิต
• A41.9F4I-3: จัดท่านอนให้ศีรษะสูง (High Fowler’s position) เพื่อช่วยให้การหายใจสะดวก และลดภาวะคั่งน้ำในปอด
• A41.9F4I-4: ให้สารน้ำและเกลือแร่ทางหลอดเลือด (Intravenous fluids) ตามคำสั่งแพทย์ เพื่อปรับสมดุลของสารน้ำและเพิ่มปริมาณเลือดในร่างกาย
• A41.9F4I-5: ประเมินการทำงานของอวัยวะสำคัญ เช่น การตรวจคัดกรองการทำงานของไต (GFR, Creatinine) ทุก 4 ชั่วโมงและปรับการรักษาตามผลการตรวจ
• A41.9F4I-6: ตรวจสอบและดูแลการให้ยาปฏิชีวนะเพื่อควบคุมการติดเชื้อที่มีผลต่อการทำงานของอวัยวะ
• A41.9F4I-7: บันทึกอาการและการเปลี่ยนแปลงทางสัญญาณชีพในระบบต่างๆ เช่น การตอบสนองทางสมอง และการไหลเวียนโลหิต

Response (การตอบสนอง)

• A41.9F4R-1: ความดันโลหิต ≥ 90/60 mmHg โดยไม่ใช้ยากระตุ้นการทำงานของหัวใจ
• A41.9F4R-2: อัตราการหายใจ ≤ 20 ครั้ง/นาที
• A41.9F4R-3: ค่า Creatinine และ GFR อยู่ในเกณฑ์ปกติหรือใกล้เคียง
• A41.9F4R-4: ผู้ป่วยสามารถตอบสนองต่อการสื่อสารได้และไม่แสดงอาการสับสน
• A41.9F4R-5: ไม่มีอาการของภาวะอวัยวะล้มเหลวใหม่ เช่น ภาวะหัวใจล้มเหลวหรือไตล้มเหลว

.......................................................

A41.9F5: ภาวะไตทำงานผิดปกติอย่างเฉียบพลัน  (Acute kidney dysfunction)

Assessment (การประเมิน)

S:

• ผู้ป่วยอาจรายงานอาการเหนื่อย, มีอาการปวดขาปริเวณข้อต่อหรือรู้สึกไม่สบายในท้อง
• ผู้ป่วยอาจรายงานอาการบวมที่ขาหรือที่ใบหน้า
• ผู้ป่วยอาจรู้สึกเวียนหัวหรือมึนงง

O:

• การตรวจร่างกายพบอาการบวมที่ขาหรือใบหน้า
• ความดันโลหิตต่ำ (< 90/60 mmHg) หรืออาการช็อก
• ค่า Creatinine ในเลือดสูง, GFR ต่ำ
• การตรวจปัสสาวะพบปริมาณปัสสาวะลดลง (oliguria) หรือไม่มีปัสสาวะ (anuria)
• สัญญาณของการสะสมสารพิษในร่างกาย เช่น เหนื่อยง่าย, การสับสนหรือมีการลดความรู้สึกตัว

Goals (เป้าหมาย)

• ค่า Creatinine ลดลงและค่า GFR กลับมาอยู่ในเกณฑ์ปกติ
• ปริมาณปัสสาวะ ≥ 30 mL/h
• ความดันโลหิตคงที่ ≥ 90/60 mmHg
• ผู้ป่วยมีความรู้สึกตัวปกติและไม่มีอาการสับสน
• ไม่มีการพัฒนาภาวะไตล้มเหลวหรือการสะสมสารพิษในร่างกาย

Evaluate Criteria (เกณฑ์การประเมิน)

• ค่า Creatinine ในเลือด ≤ 1.5 mg/dL หรือค่ากลับไปในระดับปกติ
• GFR กลับมา ≥ 60 mL/min
• ปริมาณปัสสาวะ ≥ 30 mL/h
• ความดันโลหิต ≥ 90/60 mmHg โดยไม่ต้องใช้ยากระตุ้น
• ผู้ป่วยมีการตอบสนองที่ชัดเจนและไม่แสดงอาการสับสน

Intervention (การปฏิบัติการพยาบาล)

• A41.9F5I-1: ประเมินและบันทึกค่า Vital signs ทุก 15 นาที รวมถึงอัตราการหายใจ, ความดันโลหิต, และอุณหภูมิร่างกาย เพื่อตรวจสอบความผิดปกติที่อาจเกิดขึ้นในระบบไต
• A41.9F5I-2: วัดและบันทึกปริมาณการปัสสาวะทุกชั่วโมง เพื่อเฝ้าระวังอาการบวมและการทำงานของไต
• A41.9F5I-3: ให้สารน้ำทางหลอดเลือด (IV fluids) ตามคำสั่งแพทย์ เพื่อเพิ่มปริมาณเลือดและการไหลเวียนโลหิตไปยังไต
• A41.9F5I-4: ให้ยาปฏิชีวนะหรือยาขับปัสสาวะ (ตามคำสั่งแพทย์) เพื่อควบคุมการติดเชื้อและบรรเทาภาวะไตบกพร่อง
• A41.9F5I-5: ตรวจสอบและติดตามการทำงานของไต โดยการตรวจค่า Creatinine และ GFR ทุก 4 ชั่วโมงเพื่อติดตามการปรับตัว
• A41.9F5I-6: ปรับการให้สารน้ำและยาอื่น ๆ ตามความเหมาะสมของผลการตรวจ เช่น ลดการให้สารน้ำในกรณีมีอาการบวม

Response (การตอบสนอง)

• A41.9F5R-1: ค่า Creatinine ลดลง < 1.5 mg/dL และค่า GFR กลับสู่ระดับปกติหรือปรับตัวดีขึ้น
• A41.9F5R-2: ปริมาณปัสสาวะ ≥ 30 mL/h อย่างต่อเนื่อง
• A41.9F5R-3: ความดันโลหิต ≥ 90/60 mmHg โดยไม่ต้องใช้ยากระตุ้น
• A41.9F5R-4: ผู้ป่วยไม่มีอาการบวมใหม่และไม่มีอาการผิดปกติจากการสะสมสารพิษในร่างกาย
• A41.9F5R-5: ผู้ป่วยสามารถตอบสนองได้ดีและไม่มีอาการสับสน

...............................................................

A41.9F6: เสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับจากการนอนหรือนั่งนาน (At risk of developing pressure ulcers)

Assessment (การประเมิน)

S:

• ผู้ป่วยอาจรายงานอาการปวดเมื่อยกล้ามเนื้อหรือข้อต่อจากการไม่เคลื่อนไหว
• ผู้ป่วยอาจรู้สึกไม่มีแรงหรือเหนื่อยง่ายเมื่อพยายามเคลื่อนไหว

O:

• การตรวจพบตำแหน่งที่มีการกดทับซึ่งอาจเป็นจุดที่เริ่มต้นของแผลกดทับ เช่น บริเวณกระดูกสันหลัง, สะโพก, หรือข้อศอก
• ผิวหนังอาจเริ่มเปลี่ยนสีหรือเป็นรอยแดงจากการกดทับนาน ๆ
• สัญญาณของการลดการไหลเวียนของเลือดเช่น ผิวหนังเย็นหรือมีการบวมในบางส่วนของร่างกาย
• การตรวจพบสัญญาณของภาวะ hypoxia หรือการลดการไหลเวียนของเลือดในอวัยวะสำคัญ

Goals (เป้าหมาย)

• ไม่มีการเกิดแผลกดทับใหม่ในช่วงการรักษา
• ผู้ป่วยสามารถเคลื่อนไหวได้โดยไม่มีอาการปวดหรือไม่สบายจากการกดทับ
• ผิวหนังของผู้ป่วยไม่แสดงอาการบวมและไม่ถูกกดทับนานเกินไป
• สภาพการไหลเวียนของเลือดและออกซิเจนในร่างกายคงที่หรือดีขึ้น

Evaluate Criteria (เกณฑ์การประเมิน)

• ผู้ป่วยไม่มีแผลกดทับใหม่
• ผู้ป่วยสามารถเปลี่ยนท่าทางได้โดยไม่มีอาการเจ็บปวดที่เกิดจากแผลกดทับ
• ไม่มีรอยแดงหรือการเปลี่ยนแปลงของสีผิวจากการกดทับ
• ความดันโลหิตและการไหลเวียนโลหิตอยู่ในเกณฑ์ปกติหรือปรับตัวดีขึ้น
• ผู้ป่วยได้รับการเคลื่อนไหวบ่อยครั้งและอยู่ในท่านอนที่เหมาะสม

Intervention (การปฏิบัติการพยาบาล)

• A41.9F6I-1: เปลี่ยนท่าทางของผู้ป่วยทุก 2 ชั่วโมงเพื่อลดการกดทับในจุดที่เสี่ยง เช่น สะโพก, ข้อศอก, หรือกระดูกสันหลัง
• A41.9F6I-2: ใช้แผ่นรองนอนที่มีคุณภาพหรือหมอนรองพิเศษเพื่อลดแรงกดทับในบริเวณต่าง ๆ ของร่างกาย
• A41.9F6I-3: ประเมินสภาพผิวหนังของผู้ป่วยอย่างละเอียดทุกวันเพื่อเฝ้าระวังอาการบวม, รอยแดง, หรือแผลกดทับที่อาจเกิดขึ้น
• A41.9F6I-4: ให้การฝึกเคลื่อนไหวเบา ๆ หรือการยืดเหยียดกล้ามเนื้อเพื่อกระตุ้นการไหลเวียนของเลือดและลดความเสี่ยงในการเกิดแผลกดทับ
• A41.9F6I-5: ให้การสนับสนุนทางจิตใจแก่ผู้ป่วยเพื่อเสริมสร้างความสามารถในการร่วมมือในการเคลื่อนไหวและเปลี่ยนท่าทาง
• A41.9F6I-6: จัดท่านอนให้เหมาะสม เช่น การนอนในท่าศีรษะสูง (High Fowler’s position) หรือท่านอนด้านข้าง เพื่อให้การไหลเวียนเลือดดีขึ้น

Response (การตอบสนอง)

• A41.9F6R-1: ผู้ป่วยไม่มีแผลกดทับใหม่ที่ตรวจพบในช่วงการรักษา
• A41.9F6R-2: ไม่มีรอยแดง, บวม, หรือการเปลี่ยนแปลงของสีผิวที่เกิดจากการกดทับ
• A41.9F6R-3: ผู้ป่วยสามารถเปลี่ยนท่าทางได้โดยไม่มีอาการเจ็บปวดหรือไม่สบายจากแผลกดทับ
• A41.9F6R-4: ผู้ป่วยมีการเคลื่อนไหวอย่างเหมาะสมและการไหลเวียนเลือดดีขึ้น
• A41.9F6R-5: ผู้ป่วยร่วมมือกับทีมพยาบาลในการเปลี่ยนท่าทางและการฝึกเคลื่อนไหวได้ดี

..............................................................

A41.9F7: เสี่ยงต่อการติดเชื้อแทรกซ้อนจากเครื่องมือแพทย์ (At risk of infection due to invasive medical devices)

Assessment (การประเมิน)

S:

• ผู้ป่วยอาจรู้สึกไม่สบายจากการใช้เครื่องมือแพทย์ที่รุกราน เช่น การใส่ท่อช่วยหายใจหรือสายสวนปัสสาวะ
• ผู้ป่วยอาจรายงานอาการเจ็บปวดหรือรู้สึกไม่สะดวกจากการใส่เครื่องมือแพทย์

O:

• การสังเกตเครื่องมือที่ใช้อยู่ เช่น สายสวนปัสสาวะหรือท่อช่วยหายใจ เพื่อเฝ้าระวังการติดเชื้อที่อาจเกิดขึ้น
• การสังเกตการเปลี่ยนแปลงในสัญญาณชีพ เช่น อุณหภูมิร่างกาย, ความดันโลหิต, อัตราการเต้นของหัวใจ, และการหายใจ
• การตรวจหาสัญญาณของการติดเชื้อ เช่น การมีหนอง, รอยแดง, หรือบวมรอบบริเวณที่ใส่เครื่องมือ

Goals (เป้าหมาย)

• ลดความเสี่ยงในการติดเชื้อซ้ำซ้อนจากเครื่องมือแพทย์ที่รุกราน
• ไม่มีการติดเชื้อซ้ำซ้อนที่เกิดจากการใช้เครื่องมือแพทย์ในระหว่างการรักษา
• ผู้ป่วยมีสัญญาณชีพคงที่และไม่มีอาการแทรกซ้อนจากการติดเชื้อ

Evaluate Criteria (เกณฑ์การประเมิน)

• ผู้ป่วยไม่มีสัญญาณของการติดเชื้อที่เกี่ยวข้องกับการใช้เครื่องมือแพทย์
• ผู้ป่วยสามารถทนต่อการใช้เครื่องมือแพทย์ที่รุกรานได้โดยไม่มีอาการบวม, รอยแดง, หรือหนองที่เกิดจากการติดเชื้อ
• สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ
• ผู้ป่วยสามารถหายใจหรือทำกิจกรรมได้โดยไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนจากการใช้อุปกรณ์

Intervention (การปฏิบัติการพยาบาล)

• A41.9F7I-1: ทำความสะอาดมือและสวมอุปกรณ์ป้องกันก่อนการสัมผัสเครื่องมือแพทย์ที่รุกราน เช่น สายสวนปัสสาวะหรือท่อช่วยหายใจ เพื่อลดการปนเปื้อนของเชื้อ
• A41.9F7I-2: ตรวจสอบอุปกรณ์ทุกชนิดที่ใช้กับผู้ป่วย (เช่น สายสวนปัสสาวะ, ท่อช่วยหายใจ) เพื่อลดความเสี่ยงจากการติดเชื้อ และทำความสะอาดบริเวณที่สัมผัสอุปกรณ์ด้วยแอลกอฮอล์
• A41.9F7I-3: เปลี่ยนเครื่องมือแพทย์ที่รุกรานตามคำแนะนำของแพทย์ หรือหากมีการติดเชื้อให้เปลี่ยนอุปกรณ์ใหม่
• A41.9F7I-4: ให้การสังเกตอย่างใกล้ชิดและประเมินการเกิดภาวะแทรกซ้อน เช่น การติดเชื้อจากสายสวนหรือท่อช่วยหายใจ
• A41.9F7I-5: ให้การดูแลบริเวณที่ใส่อุปกรณ์รุกรานเพื่อป้องกันการติดเชื้อ เช่น การทำความสะอาดบริเวณที่ใส่สายสวนและท่อช่วยหายใจอย่างสม่ำเสมอ
• A41.9F7I-6: หากพบสัญญาณของการติดเชื้อจากอุปกรณ์แพทย์ แจ้งแพทย์เพื่อให้การรักษาทันทีและหมั่นตรวจสอบสัญญาณชีพ

Response (การตอบสนอง)

• A41.9F7R-1: ไม่มีการติดเชื้อที่เกิดจากเครื่องมือแพทย์ที่รุกราน เช่น สายสวนปัสสาวะหรือท่อช่วยหายใจ
• A41.9F7R-2: ไม่มีการบวม, รอยแดง หรือหนองในบริเวณที่ใส่เครื่องมือแพทย์
• A41.9F7R-3: สัญญาณชีพของผู้ป่วยอยู่ในเกณฑ์ปกติ เช่น อุณหภูมิ, ความดันโลหิต, และอัตราการเต้นของหัวใจคงที่
• A41.9F7R-4: ผู้ป่วยไม่มีอาการแทรกซ้อนจากการติดเชื้อที่เกี่ยวข้องกับเครื่องมือแพทย์ที่รุกราน

......................................................................

A41.9F8: เสี่ยงต่อความล้มเหลวของการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะ (Risk for ineffective antimicrobial therapy)

Assessment (การประเมิน)

S:

• ผู้ป่วยอาจรายงานว่ามีอาการไม่ดีขึ้นหรืออาการของการติดเชื้อยังคงอยู่แม้ว่าจะได้รับยาปฏิชีวนะแล้ว
• ผู้ป่วยอาจมีประวัติการติดเชื้อเรื้อรังหรือมีการใช้ยาปฏิชีวนะบ่อยครั้ง
• ผู้ป่วยอาจมีอาการแสดงที่บ่งชี้ว่าการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะไม่ได้ผล เช่น อุณหภูมิร่างกายสูงหรืออาการทั่วไปที่ไม่ดีขึ้น

O:

• สัญญาณชีพผิดปกติ เช่น ความดันโลหิตต่ำ, อัตราการเต้นของหัวใจสูง, การหายใจเร็ว
• การตรวจทางห้องปฏิบัติการแสดงให้เห็นว่าเชื้อที่ก่อโรคมีความต้านทานต่อยาปฏิชีวนะที่ใช้
• การตรวจเชื้อจากการเพาะเชื้อ (culture) และการทดสอบความไว (sensitivity) เพื่อประเมินประสิทธิภาพของยาปฏิชีวนะ

Goals (เป้าหมาย)

• ควบคุมการติดเชื้อโดยใช้ยาปฏิชีวนะที่มีประสิทธิภาพในการต่อต้านเชื้อโรค
• ป้องกันหรือจัดการกับการดื้อยาปฏิชีวนะเพื่อเพิ่มประสิทธิภาพในการรักษา
• ลดภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อและปรับปรุงอาการของผู้ป่วย
• ปรับเปลี่ยนการรักษาตามผลการทดสอบความไวของเชื้อ

Evaluate Criteria (เกณฑ์การประเมิน)

• การตอบสนองของผู้ป่วยต่อการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะ เช่น อาการลดลง (อุณหภูมิร่างกายกลับสู่เกณฑ์ปกติ, สัญญาณชีพคงที่)
• ผู้ป่วยไม่แสดงอาการของการดื้อยาปฏิชีวนะหรือการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อ
• ผลการทดสอบเพาะเชื้อและความไวแสดงว่าการใช้ยาปฏิชีวนะมีประสิทธิภาพ
• ไม่มีการติดเชื้อซ้ำหรือการลุกลามของการติดเชื้อที่เคยเกิดขึ้น

Intervention (การปฏิบัติการพยาบาล)

• A41.9F8I-1: ประเมินอาการของผู้ป่วยและทำการตรวจผลเพาะเชื้อและทดสอบความไว (Culture & Sensitivity) เพื่อเลือกยาปฏิชีวนะที่มีประสิทธิภาพสูงสุด
• A41.9F8I-2: ให้ข้อมูลเกี่ยวกับการใช้ยาปฏิชีวนะที่ถูกต้องแก่ผู้ป่วยและครอบครัว เช่น การกินยาให้ครบถ้วนและไม่หยุดยาก่อนเวลา
• A41.9F8I-3: สังเกตผลข้างเคียงของยาปฏิชีวนะที่ใช้และรายงานให้แพทย์ทราบหากพบอาการไม่พึงประสงค์
• A41.9F8I-4: ประสานงานกับทีมแพทย์ในการเปลี่ยนแปลงการรักษาหรือการใช้ยาปฏิชีวนะหากพบการดื้อยา
• A41.9F8I-5: ส่งเสริมการปฏิบัติตามข้อกำหนดในการใช้อย่างถูกต้องและเต็มประสิทธิภาพของยาปฏิชีวนะ (Antibiotic Stewardship) เพื่อลดการเกิดการดื้อยาปฏิชีวนะ
• A41.9F8I-6: ตรวจสอบการติดเชื้อซ้ำหรือการดื้อยาปฏิชีวนะอย่างต่อเนื่องเพื่อปรับเปลี่ยนแผนการรักษา

Response (การตอบสนอง)

• A41.9F8R-1: ผลการเพาะเชื้อและทดสอบความไวแสดงให้เห็นว่าผู้ป่วยตอบสนองต่อยาปฏิชีวนะที่เลือกได้ดีและไม่มีการดื้อยา
• A41.9F8R-2: อุณหภูมิร่างกายและสัญญาณชีพของผู้ป่วยกลับสู่เกณฑ์ปกติ
• A41.9F8R-3: ผู้ป่วยไม่มีอาการแทรกซ้อนจากการติดเชื้อซ้ำหรือการดื้อยาปฏิชีวนะ
• A41.9F8R-4: ผู้ป่วยสามารถทำกิจกรรมได้ตามปกติและมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น

...............................................................

A41.9F9: กังวลเกี่ยวกับภาวะดื้อยาและผลกระทบต่อการรักษา (Anxiety related to antimicrobial resistance and treatment challenges)

Assessment (การประเมิน)

S:

• ผู้ป่วยรายงานความวิตกกังวลเกี่ยวกับผลกระทบของการรักษาที่ซับซ้อนและระยะเวลาฟื้นฟูที่ยืดเยื้อ
• ผู้ป่วยแสดงอาการเครียด เช่น มีความกังวล, กระวนกระวาย, นอนไม่หลับ
• ผู้ป่วยอาจมีคำถามเกี่ยวกับการรักษาหรือการฟื้นฟูหลังการรักษาที่ซับซ้อน

O:

• ผู้ป่วยมีสัญญาณของความวิตกกังวล เช่น ความดันโลหิตสูง, อัตราการเต้นของหัวใจเพิ่มขึ้น, การหายใจตื้น
• ผู้ป่วยแสดงการตอบสนองทางอารมณ์ที่สูง เช่น ร้องไห้, แสดงออกถึงความกังวล
• การประเมินเครื่องมือวัดความวิตกกังวล เช่น คะแนนของ GAD-7 อาจสูงขึ้น

Goals (เป้าหมาย)

• ลดระดับความวิตกกังวลของผู้ป่วยเกี่ยวกับการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะและระยะเวลาฟื้นฟู
• ส่งเสริมการรับรู้และเข้าใจเกี่ยวกับการรักษาและการฟื้นฟูที่เหมาะสม
• ส่งเสริมให้ผู้ป่วยมีความมั่นใจในแผนการรักษาและมีทัศนคติที่ดีต่อกระบวนการรักษา
• ช่วยให้ผู้ป่วยมีความรู้สึกควบคุมได้ในระหว่างการรักษาและฟื้นฟู

Evaluate Criteria (เกณฑ์การประเมิน)

• ผู้ป่วยรายงานความวิตกกังวลลดลงและมีทัศนคติที่ดีขึ้นต่อกระบวนการรักษา
• ผู้ป่วยแสดงการตอบสนองทางอารมณ์ที่ดีขึ้น เช่น การนอนหลับดีขึ้น, การมีปฏิสัมพันธ์ทางสังคมดีขึ้น
• การประเมินเครื่องมือวัดความวิตกกังวล เช่น คะแนน GAD-7 ลดลง
• ไม่มีอาการแสดงที่เกี่ยวข้องกับความเครียดหรือวิตกกังวลที่ส่งผลต่อสุขภาพ

Intervention (การปฏิบัติการพยาบาล)

• A41.9F9I-1: ให้ข้อมูลเกี่ยวกับการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะที่มีความปลอดภัยและประสิทธิภาพในการควบคุมการติดเชื้อ เพื่อช่วยลดความวิตกกังวล
• A41.9F9I-2: จัดให้มีการสนทนากับผู้ป่วยและครอบครัวเกี่ยวกับแผนการรักษาและการฟื้นฟู เพื่อลดความกังวลเกี่ยวกับระยะเวลาและผลลัพธ์
• A41.9F9I-3: ใช้เทคนิคการบำบัดเพื่อช่วยลดความวิตกกังวล เช่น การฝึกหายใจลึก การผ่อนคลายกล้ามเนื้อ
• A41.9F9I-4: ส่งเสริมให้ผู้ป่วยมีส่วนร่วมในการตัดสินใจเกี่ยวกับแผนการรักษา เพื่อเพิ่มความรู้สึกควบคุม
• A41.9F9I-5: ประสานงานกับจิตแพทย์หรือผู้เชี่ยวชาญด้านสุขภาพจิตเพื่อให้การสนับสนุนด้านจิตใจแก่ผู้ป่วย

Response (การตอบสนอง)

• A41.9F9R-1: ผู้ป่วยรายงานความวิตกกังวลลดลงและมีทัศนคติที่ดีขึ้นเกี่ยวกับการรักษา
• A41.9F9R-2: ผู้ป่วยแสดงการตอบสนองทางอารมณ์ที่ดีขึ้น เช่น การนอนหลับที่ดีขึ้น และมีการผ่อนคลาย
• A41.9F9R-3: คะแนน GAD-7 ลดลงแสดงถึงการลดลงของความวิตกกังวล
• A41.9F9R-4: ผู้ป่วยสามารถจัดการกับความวิตกกังวลได้ดีขึ้นและมีความรู้สึกควบคุมในกระบวนการรักษา

..........................................................................

A41.9F10: เสี่ยงต่อการแพร่กระจายของเชื้อดื้อยาในโรงพยาบาล (Risk for transmission of resistant pathogens in the hospital)

Assessment (การประเมิน)

S:

• ผู้ป่วยรายงานว่ามีการใช้เครื่องมือแพทย์ที่อาจเสี่ยงต่อการแพร่กระจายของเชื้อดื้อยา เช่น สายสวนปัสสาวะหรือท่อช่วยหายใจ
• ผู้ป่วยอาจกังวลเกี่ยวกับการติดเชื้อที่อาจแพร่กระจายจากการสัมผัสโดยตรงหรือผ่านอุปกรณ์การแพทย์
• ผู้ป่วยแสดงความวิตกกังวลเกี่ยวกับความสะอาดของอุปกรณ์การแพทย์และการป้องกันการติดเชื้อในโรงพยาบาล

O:

• มีการใช้เครื่องมือแพทย์ที่ไม่ผ่านการฆ่าเชื้อที่เหมาะสมหรือการใช้เครื่องมือที่อาจติดเชื้อได้ง่าย
• ผู้ป่วยอยู่ในสภาพแวดล้อมที่มีการปฏิบัติตามมาตรการควบคุมการติดเชื้อที่ไม่ครบถ้วนหรือไม่ถูกต้อง
• พบการกระจายเชื้อในพื้นที่การรักษาหรือในบุคลากรทางการแพทย์

Goals (เป้าหมาย)

• ลดความเสี่ยงในการแพร่กระจายเชื้อดื้อยาในโรงพยาบาล
• ส่งเสริมการปฏิบัติตามมาตรการควบคุมการติดเชื้ออย่างถูกต้องและเหมาะสม
• ลดการสัมผัสเชื้อดื้อยาในผู้ป่วยและบุคลากรทางการแพทย์
• ส่งเสริมการให้ความรู้เกี่ยวกับมาตรการป้องกันและการควบคุมการติดเชื้อแก่ผู้ป่วยและบุคลากร

Evaluate Criteria (เกณฑ์การประเมิน)

• ผู้ป่วยมีการติดเชื้อที่ไม่แพร่กระจายไปยังบุคลากรหรือผู้ป่วยคนอื่น
• การใช้เครื่องมือแพทย์ได้รับการฆ่าเชื้อหรือทำความสะอาดอย่างถูกต้องทุกครั้ง
• บุคลากรทางการแพทย์ปฏิบัติตามมาตรการควบคุมการติดเชื้ออย่างเคร่งครัด
• ไม่มีการแพร่กระจายของเชื้อดื้อยาในโรงพยาบาล

Intervention (การปฏิบัติการพยาบาล)

• A41.9F10I-1: ประเมินและตรวจสอบความสะอาดของอุปกรณ์การแพทย์ที่ใช้ในผู้ป่วย เช่น การฆ่าเชื้อสายสวนปัสสาวะ, ท่อช่วยหายใจ, และเครื่องมือแพทย์อื่น ๆ
• A41.9F10I-2: สอนและเน้นย้ำการล้างมืออย่างถูกวิธีแก่ผู้ป่วยและบุคลากรทางการแพทย์ก่อนและหลังสัมผัสผู้ป่วยและอุปกรณ์การแพทย์
• A41.9F10I-3: ตรวจสอบและปฏิบัติตามมาตรการควบคุมการติดเชื้อที่เหมาะสม เช่น การใช้ผ้าคลุมมือ, การใส่ชุดป้องกันการติดเชื้ออย่างเหมาะสม
• A41.9F10I-4: ป้องกันการแพร่กระจายเชื้อในพื้นที่รักษาโดยการแยกผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงจากผู้ป่วยอื่น
• A41.9F10I-5: ประสานงานกับทีมสุขาภิบาลเพื่อให้มีการฆ่าเชื้อและทำความสะอาดสถานที่อย่างเหมาะสม

Response (การตอบสนอง)

• A41.9F10R-1: ไม่มีการแพร่กระจายของเชื้อดื้อยาไปยังผู้ป่วยคนอื่นหรือบุคลากรทางการแพทย์
• A41.9F10R-2: การใช้เครื่องมือแพทย์ได้รับการฆ่าเชื้ออย่างถูกต้องทุกครั้ง
• A41.9F10R-3: บุคลากรทางการแพทย์ปฏิบัติตามมาตรการควบคุมการติดเชื้ออย่างเคร่งครัด
• A41.9F10R-4: สภาพแวดล้อมที่มีการควบคุมการติดเชื้ออย่างเหมาะสม ลดความเสี่ยงในการแพร่กระจายเชื้อ

........................................................................