บันทึกทางการพยาบาล
เป็นการเขียนรวบรวมข้อมูลเกี่ยวกับปัญหาสุขภาพของผู้ป่วยและกิจกรรมที่พยาบาลปฏิบัติเพื่อดูแลช่วยเหลือผู้ป่วยครอบคลุมด้านร่างกาย จิตใจ อารมณ์ สังคมจิตวิญญาณ และผลลัพธ์ของกิจกรรมการพยาบาลเป็นข้อมูลที่แสดงถึงคุณภาพการดูแลผู้ป่วยและใช้เป็นหลักฐานทางกฎหมายตั้งแต่รับใหม่จนจำหน่าย
ประโยชน์ของการบันทึกทางการพยาบาล
- ช่วยให้เกิดความร่วมมือในการดูแลผู้ป่วยจากบุคลากรทางการแพทย์หลายๆฝ่าย
- ป้องกันไม่ให้ผู้ป่วยได้รับการกระทำซ้ำๆ ในเรื่องเดิมโดยไม่จำเป็น เช่นการซักประวัติ การสอน แนะนำในเรื่องต่างๆ
- ส่งเสริมให้ผู้รับบริการได้รับการดูแลถูกต้องมากขึ้น ช่วยลดความผิดพลาดที่จะเกิดขึ้นจากการขาดข้อมูลในการประเมินปัญหา
- ทำให้ผู้ป่วยได้รับบริการที่สมบูรณ์ ต่อเนื่อง ถูกต้อง
- ใช้เป็นหลักฐานทางด้านกฎหมาย
- เป็นข้อมูลในการศึกษา วิจัยต่างๆ
- เป็นเครื่องมือประเมินคุณภาพการปฏิบัติงานของบุคลากร
มีการวิเคราะห์ส่วนขาดของการบันทึกทางการพยาบาลแบบกระดาษ พบว่า
- บันทึกไม่ครบสมบูรณ์และไม่ต่อเนื่อง
- แนวทางการบันทึกมีหลากหลายแบบ
- บันทึกไม่ครบตามกระบวนการพยาบาล
- ลายมืออ่านไม่ออก
การบันทึกทางการพยาบาลอิเล็กทรอนิกส์ คือ การนำเทคโนโลยีสารสนเทศมาช่วยในการบันทึกเพื่อเพิ่มคุณภาพการบันทึกให้มีความครอบคลุม ความต่อเนื่อง ถูกต้องตามกระบวนการพยาบาล และมีความสมบูรณ์ของเวชระเบียนผู้ป่วยใน