EP. 16 👉👉ตัวอย่าง : การพยาบาลผู้ป่วยไส้ติ่งอักเสบ(Appendicitis) รหัส ICD-10 = K35

1. พยาธิสภาพของผู้ป่วยไส้ติ่งอักเสบ (Appendicitis: K35)

          ไส้ติ่งอักเสบเกิดจากการอุดตันของรูเปิดไส้ติ่ง มักเกิดจากก้อนอุจจาระ (fecalith) การติดเชื้อ หรือภาวะบวมของเนื้อเยื่อรอบๆ ทำให้เกิดการอักเสบและบวมโต ส่งผลให้เลือดไปเลี้ยงลดลงจนเกิดเนื้อตาย หากไม่ได้รับการรักษาอาจทำให้ไส้ติ่งแตก เกิดเยื่อบุช่องท้องอักเสบ (peritonitis) หรือฝีในช่องท้อง (abscess) ซึ่งเป็นภาวะแทรกซ้อนที่อันตราย

2. การรักษาผู้ป่วยไส้ติ่งอักเสบ (Appendicitis: K35)

          แนวทางการรักษาหลักคือการผ่าตัดไส้ติ่งออก (appendectomy) ซึ่งอาจทำโดยการผ่าตัดแบบเปิด (open surgery) หรือการผ่าตัดผ่านกล้อง (laparoscopic surgery) ขึ้นอยู่กับความรุนแรงของโรค ในบางกรณีที่ยังไม่มีภาวะแทรกซ้อน แพทย์อาจให้การรักษาด้วยยาปฏิชีวนะเพื่อลดการอักเสบก่อนพิจารณาการผ่าตัด ทั้งนี้ หากมีภาวะแทรกซ้อน เช่น ไส้ติ่งแตก อาจต้องได้รับการดูแลในโรงพยาบาลเป็นเวลานานขึ้น

3. การพยาบาลผู้ป่วยไส้ติ่งอักเสบ (Appendicitis: K35)

          การพยาบาลมุ่งเน้นการเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อน ลดอาการปวด และฟื้นฟูร่างกายหลังการผ่าตัด ควรประเมินอาการปวดช่องท้องอย่างใกล้ชิด สังเกตอาการไส้ติ่งแตกหรือเยื่อบุช่องท้องอักเสบ ดูแลให้ได้รับสารน้ำทางหลอดเลือดดำ (IV fluid) และงดน้ำงดอาหารก่อนการผ่าตัด หลังผ่าตัดให้ดูแลแผลผ่าตัด ส่งเสริมให้ผู้ป่วยเคลื่อนไหวเร็วขึ้นเพื่อลดภาวะแทรกซ้อน และให้ความรู้เกี่ยวกับการปฏิบัติตัวหลังการรักษา

4.วินิจฉัยการพยาบาลผู้ป่วยวินิจฉัยการพยาบาลผู้ป่วย

• K35F1 เจ็บปวดจากการอักเสบของไส้ติ่ง (Pain related to appendicitis inflammation)
• K35F2 ขาดความรู้เกี่ยวกับกระบวนการผ่าตัดและการดูแลหลังผ่าตัด  (Deficient Knowledge related to surgical procedure and postoperative care)
• K35F3 วิตกกังวลเกี่ยวกับการผ่าตัดและผลการรักษา (Anxiety related to surgery and treatment outcomes)
• K35F4 การเตรียมผู้ป่วยก่อนผ่าตัด (Preoperative patient preparation)
• K35F5 เจ็บปวดแผลผ่าตัดไส้ติ่ง (Postoperative Pain from Appendectomy), (Pain Management)
• K35F6 ความเสี่ยงจากการติดเชื้อหลังการผ่าตัด (Risk for Infection related to postoperative surgical wound and invasive procedure)
• K35F7 มีไข้จากไส้ติ่งอักเสบ  (Fever due to Appendicitis)
• K35F8 วางแผนก่อนจำหน่ายหลังผ่าตัดไส้ติ่ง (Discharge Planning after Appendectomy)

ข้อสังเกต (Remark) :

• K35 = ไส้ติ่งอักเสบ (Appendicitis)
• F1 = Focus ลำดับที่ 1   
• I-1 = Intervention ลำดับที่ 1
• R-1= Response ลำดับที่ 1
• #  = พิมพ์ข้อความเพิ่มได้

(ตัวเลข F1, I-1, R-1 เป็นเพียงตัวเลขที่กำหนดขึ้นเพื่อให้การจัดลำดับวินิจฉัยการพยาบาลเป็นไปอย่างมีระบบ อาจปรับเปลี่ยนได้ตามความเหมาะสม)

……………………………………..

K35F1 เจ็บปวดจากการอักเสบของไส้ติ่ง (Pain related to appendicitis inflammation)

Assessment
Subjective Data

• ผู้ป่วยรายงานปวดท้องจากสะดือสู่ท้องน้อยขวา ต่อเนื่องรุนแรงระดับ 7-8/10
• ผู้ป่วยรู้สึกคลื่นไส้และอาเจียนร่วมกับอาการปวด

 Objective Data

• การคลำพบ tenderness และ rebound tenderness บริเวณท้องน้อยขวา
  
• อุณหภูมิร่างกาย 37.8°C
  
• ชีพจร 92 ครั้ง/นาที
  
• ความดันโลหิต 110/70 mmHg
  
•  Respiratory rate 20 ครั้ง/นาที
  

Goals

• ความเจ็บปวดลดจาก 7-8/10 เหลือ ≤4/10 ใน 1 ชั่วโมงหลังให้ยา
• ผู้ป่วยทนต่อความเจ็บปวดและทำกิจกรรมพื้นฐานได้
• ความวิตกกังวลลดลงหลังได้รับการดูแลและคำแนะนำ

Evaluate criteria

• ระดับความเจ็บปวดลดลงจาก 7-8/10 เป็น 4/10 หรือต่ำกว่า
• ผู้ป่วยสามารถทำกิจกรรมพื้นฐาน (เช่น การนั่ง, เดิน, หรือหายใจลึก) โดยไม่แสดงอาการเจ็บปวดรุนแรง
  
• ผู้ป่วยแสดงท่าทางผ่อนคลายและไม่แสดงอาการวิตกกังวลจากการเจ็บปวด

Intervention

• K35 F1I-1: ประเมินระดับความเจ็บปวดก่อนและหลังการให้ยา
  
• K35 F1I-2: ให้ยาแก้ปวดตามคำสั่งแพทย์ เช่น Paracetamol หรือ Ibuprofen
• K35 F1I-3: ติดตามและบันทึกการตอบสนองของผู้ป่วยต่อยา
  
• K35 F1I-4: ตรวจสัญญาณชีพและประเมินความเจ็บปวดตามช่วงเวลาที่กำหนด
  
• K35 F1I-5: สังเกตและบันทึกอาการเจ็บปวดอย่างต่อเนื่องเพื่อปรับแผนการรักษา
  
• K35 F1I-6: ช่วยจัดท่าทางสบาย เช่น นอนหงายหรือยกขาขึ้นเล็กน้อย
  
• K35 F1I-7: สร้างสภาพแวดล้อมที่สงบและส่งเสริมการพักผ่อน
  
• K35 F1I-8: สอนเทคนิคหายใจลึกช้าเพื่อลดความเครียดและความเจ็บปวด
  
• K35 F1I-9: ใช้เทคนิคผ่อนคลายและให้คำแนะนำเพื่อลดความวิตกกังวล
  

Response

• K35 F1R-1: ผู้ป่วยลดความปวดลงจากระดับ 8/10 เป็น 4/10
• K35 F1R-2: ผู้ป่วยทำกิจกรรมประจำวันได้โดยไม่แสดงความวิตกกังวล
• K35 F1R-3: ผู้ป่วยผ่อนคลายและตอบคำถามเกี่ยวกับการผ่าตัดได้มั่นใจ

 ...................................................................................................

K35 F2 ขาดความรู้เกี่ยวกับกระบวนการผ่าตัดและการดูแลหลังผ่าตัด  (Deficient Knowledge related to surgical procedure and postoperative care)
Assessment
Subjective Data

• ผู้ป่วยถามเกี่ยวกับกระบวนการผ่าตัดและการดูแลหลังผ่าตัด เช่น "ต้องงดอาหารนานแค่ไหน?"
  
• รายงานความวิตกกังวลและความไม่มั่นใจเกี่ยวกับการฟื้นตัว

Objective Data

• ผู้ป่วยไม่สามารถอธิบายขั้นตอนการผ่าตัดหรือการดูแลหลังผ่าตัดได้
  
• แสดงอาการวิตกกังวลเกี่ยวกับผลการผ่าตัดและการฟื้นตัว
  
• ขาดความรู้ในการปฏิบัติตนหลังผ่าตัด เช่น การดูแลแผล
  

Goals

• ผู้ป่วยสามารถอธิบายขั้นตอนผ่าตัดและการดูแลหลังผ่าตัดภายใน 24 ชั่วโมง
• แสดงความเข้าใจการดูแลแผลและการปฏิบัติตนอย่างเหมาะสม
• ผู้ป่วยและครอบครัวทราบวิธีสังเกตอาการแทรกซ้อน เช่น การติดเชื้อ

Evaluate criteria

• ผู้ป่วยอธิบายกระบวนการผ่าตัดและการดูแลหลังผ่าตัดได้ชัดเจน
• แสดงวิธีการดูแลแผลและปฏิบัติตนอย่างเหมาะสม
• ผู้ป่วยและครอบครัวระบุอาการแทรกซ้อน เช่น การติดเชื้อได้

Intervention

• K35F2I-1: ให้ข้อมูลเกี่ยวกับกระบวนการผ่าตัด, ความเสี่ยง, และระยะเวลาการฟื้นตัว
  
• K35F2I-2: สอนวิธีดูแลแผล ได้แก่ การทำความสะอาด, เปลี่ยนผ้าพันแผล, และหลีกเลี่ยงการสัมผัสแผล
  
• K35F2I-3: ให้ข้อมูลกิจกรรมที่ควรหลีกเลี่ยง เช่น ยกของหนักหรือออกกำลังกายหนัก
  
• K35F2I-4: แนะนำการสังเกตอาการแทรกซ้อน เช่น ไข้, แผลอักเสบ, หรือสัญญาณชีพผิดปกติ
  
• K35F2I-5: สนับสนุนทางจิตใจและให้ความมั่นใจว่าการดูแลที่ถูกต้องช่วยให้ฟื้นตัวได้ดี
  

Response

• K35F2R-1: ผู้ป่วยอธิบายกระบวนการผ่าตัดและการดูแลหลังผ่าตัดได้ชัดเจน
• K35F2R-2:แสดงความมั่นใจในการดูแลตนเองและปฏิบัติตามคำแนะนำ
• K35F2R-3:ผู้ป่วยและครอบครัวเข้าใจอาการแทรกซ้อนและวิธีติดต่อแพทย์หากมีปัญหา

……………………………………………………………………
K35F3 วิตกกังวลเกี่ยวกับการผ่าตัดและผลการรักษา (Anxiety related to surgery and treatment outcomes)
Assessment
Subjective Data

• ผู้ป่วยรายงานความรู้สึกวิตกกังวลเกี่ยวกับกระบวนการผ่าตัดและผลการรักษา
• ผู้ป่วยถามเกี่ยวกับความเสี่ยงของการผ่าตัดและการฟื้นตัวหลังการผ่าตัด
• ผู้ป่วยแสดงอาการกระวนกระวาย เช่น หายใจเร็วหรือพูดไม่ชัดเจน
• ผู้ป่วยแสดงท่าทางกังวล เช่น กระสับกระส่ายหรือขยับตัวบ่อยๆ

Objective Data

• การคลำพบการเกร็งของกล้ามเนื้อใบหน้าและลำตัว
• ความดันโลหิตอาจสูงกว่าปกติ (เช่น 140/90 mmHg)
  
• ชีพจรเร็ว (เช่น 100 bpm)
  
• การหายใจเร็ว (ประมาณ 22 ครั้ง/นาที)
• ผู้ป่วยแสดงท่าทางวิตกกังวล เช่น หงุดหงิดและสงสัย

Goals

• ผู้ป่วยจะมีความเข้าใจเกี่ยวกับกระบวนการผ่าตัดและผลการรักษาโดยไม่รู้สึกเครียด
• ผู้ป่วยจะสามารถแสดงท่าทางผ่อนคลายและสงบลงหลังการได้รับการดูแล
• Evaluate criteria
• ผู้ป่วยแสดงท่าทางสงบและไม่แสดงอาการวิตกกังวลหรือกระวนกระวาย
• ผู้ป่วยสามารถตอบคำถามเกี่ยวกับการผ่าตัดและกระบวนการฟื้นตัวได้อย่างเข้าใจ

Intervention

• K35F3I-1: ให้ข้อมูลเกี่ยวกับกระบวนการผ่าตัด ความเสี่ยง และการฟื้นตัวหลังผ่าตัด
  
• K35F3I-2: สอนเทคนิคการผ่อนคลาย เช่น การหายใจลึก ๆ ช้า ๆ เพื่อลดความวิตกกังวล
  
• K35F3I-3: สนับสนุนทางอารมณ์ด้วยการพูดคุย ให้กำลังใจ และสร้างความมั่นใจในการดูแล
  
• K35F3I-4: สังเกตพฤติกรรมแสดงความวิตกกังวล และพูดคุยเพื่อบรรเทาความกังวล
  
• K35F3I-5: ให้คำแนะนำแก่ครอบครัวเกี่ยวกับกระบวนการผ่าตัดและการสนับสนุนผู้ป่วย
  

Response

• K35F3R-1: ผู้ป่วยสามารถทำกิจกรรมประจำวันโดยไม่แสดงอาการวิตกกังวล
• K35F3R-2: ผู้ป่วยมีความมั่นใจและตอบคำถามเกี่ยวกับการผ่าตัดได้อย่างชัดเจน

…………………………………………………………………

K35F04 เจ็บปวดแผลผ่าตัดไส้ติ่ง (Postoperative Pain from Appendectomy (Pain Management)
Assessment
Subjective Data

• ผู้ป่วยร้องเรียนถึงอาการเจ็บปวดบริเวณแผลผ่าตัด
• ผู้ป่วยแสดงอาการกังวลเกี่ยวกับความเจ็บปวดหลังการผ่าตัด
• ผู้ป่วยบอกว่าความเจ็บปวดเพิ่มขึ้นเมื่อมีการเคลื่อนไหวหรือเปลี่ยนท่าทาง

Objective Data

• ผู้ป่วยแสดงอาการเจ็บปวดเมื่อสัมผัสหรือเคลื่อนไหวแผล
• ระดับความเจ็บปวด (Pain Scale) อยู่ที่ 6/10 (ระดับปานกลางถึงรุนแรง)
  
• แผลผ่าตัดมีลักษณะสะอาด ไม่มีหนองหรือการอักเสบ แต่แสดงอาการเจ็บปวดเมื่อสัมผัส

Goals

• ผู้ป่วยจะมีระดับความเจ็บปวดลดลงอย่างมีนัยสำคัญจาก 6/10 เป็น 3/10 หรือต่ำกว่าใน 24 ชั่วโมง
  
• ผู้ป่วยจะสามารถจัดการความเจ็บปวดได้ด้วยการใช้ยาและเทคนิคการผ่อนคลาย
• ผู้ป่วยจะไม่แสดงอาการแทรกซ้อนจากการเจ็บปวด เช่น อุณหภูมิสูงหรือการอักเสบของแผล

Evaluate criteria

• การประเมินระดับความเจ็บปวดลดลงอย่างชัดเจนภายใน 24 ชั่วโมง
• ผู้ป่วยสามารถอธิบายวิธีการจัดการความเจ็บปวดได้
• ไม่มีอาการบวม, อักเสบ หรือหนองในแผลผ่าตัด
  
• แผลสะอาดและไม่มีอาการแทรกซ้อน

Intervention

• K35F4I-1: ให้ยาแก้ปวดตามคำสั่งแพทย์ เช่น Paracetamol หรือ Ibuprofen และประเมินผลทุก 4 ชั่วโมง
  
• K35F4I-2: ติดตามการตอบสนองของผู้ป่วยหลังการให้ยาเพื่อปรับแผนการรักษา
  
• K35F4I-3: สอนการหายใจลึก ๆ และแนะนำเทคนิคการผ่อนคลายเพื่อลดความเจ็บปวด
  
• K35F4I-4: ช่วยผู้ป่วยจัดท่าที่สบาย เช่น นอนหงายหรือยกขาขึ้นเล็กน้อย เพื่อบรรเทาอาการปวด
  
• K35F4I-5: ให้คำแนะนำเกี่ยวกับการปรับท่าทางที่เหมาะสมเพื่อลดความเจ็บปวดและส่งเสริมการฟื้นตัว
  
• K35F4I-6: ตรวจสอบสัญญาณชีพและระดับความเจ็บปวดทุกชั่วโมง
  
• K35F4I-7: สังเกตและบันทึกการเปลี่ยนแปลงของแผลผ่าตัด เช่น บวม อักเสบ หรือหนอง
  

Response

• K35F4R-1: ความเจ็บปวดลดลงจาก 6/10 เป็น 3/10 หลังการให้ยาและใช้เทคนิคการผ่อนคลาย
• K35F4R-2: ผู้ป่วยรับประทานอาหารและเคลื่อนไหวได้โดยไม่รู้สึกเจ็บปวดรุนแรง
• K35F4R-3:แผลผ่าตัดสะอาด ไม่มีอาการบวม อักเสบ หรือหนอง
• K35F4R-4:ผู้ป่วยเข้าใจการจัดการความเจ็บปวด และพร้อมปฏิบัติตามคำแนะนำในการดูแลแผลและฟื้นตัวที่บ้าน

……………………………………………………………………

K35F5 ความเสี่ยงจากการติดเชื้อหลังการผ่าตัด (Risk for Infection related to postoperative surgical wound and invasive procedure)
Assessment
Subjective Data

• ผู้ป่วยไม่ได้รายงานอาการของการติดเชื้อ แต่แสดงความกังวลเกี่ยวกับการติดเชื้อหลังการผ่าตัด
• ผู้ป่วยถามเกี่ยวกับวิธีการดูแลแผลหลังผ่าตัดเพื่อป้องกันการติดเชื้อ

Objective Data

• ผู้ป่วยเพิ่งเข้ารับการผ่าตัดไส้ติ่งอักเสบ
• แผลผ่าตัดถูกพันด้วยผ้าก๊อซที่สะอาดและมีการปิดอย่างแน่นหนา
• ไม่มีการบวม, แดง หรือมีของเหลวออกจากแผลในระยะแรกหลังผ่าตัด
  
• ชีพจร, ความดันโลหิต, และอุณหภูมิอยู่ในเกณฑ์ปกติหลังการผ่าตัด
  
• สัญญาณชีพที่ปกติและไม่มีการเปลี่ยนแปลงที่บ่งชี้ถึงการติดเชื้อในทันทีหลังผ่าตัด

Goals

• ผู้ป่วยจะไม่พัฒนาการติดเชื้อหลังผ่าตัดภายในระยะเวลา 48 ชั่วโมง
• ผู้ป่วยจะสามารถรักษาความสะอาดของแผลและดูแลแผลผ่าตัดได้อย่างถูกต้องตามคำแนะนำ
• ผู้ป่วยและครอบครัวจะมีความเข้าใจในขั้นตอนการดูแลแผลและการป้องกันการติดเชื้อ

Evaluate criteria

• แผลผ่าตัดไม่มีการอักเสบ, การบวม, หรือการมีหนองภายใน 48 ชั่วโมงหลังผ่าตัด
  
• ไม่มีอาการของการติดเชื้อ เช่น ไข้สูง, อาการปวดแผลที่เพิ่มขึ้น, หรือของเหลวผิดปกติจากแผล
  
• ผู้ป่วยสามารถดูแลแผลได้อย่างถูกต้องและรู้จักสังเกตอาการที่อาจบ่งชี้ถึงการติดเชื้อ

Intervention

• K35F5I-1: ให้คำแนะนำการดูแลแผลผ่าตัด เช่น การเปลี่ยนผ้าพันแผลและทำความสะอาดแผล
  
• K35F5I-2: ประเมินแผลทุกวันและตรวจสอบการเปลี่ยนแปลง เช่น บวม, แดง, หรือมีของเหลว
  
• K35F5I-3: สอนการล้างมือและหลีกเลี่ยงการสัมผัสแผลโดยตรง
  
• K35F5I-4: ตรวจสอบการใช้ยาปฏิชีวนะตามคำแนะนำ
  
• K35F5I-5: ให้คำแนะนำเกี่ยวกับอาการที่ต้องระวัง เช่น ไข้สูงหรือการอักเสบของแผล
  

Response

• K35F5R-1: ผู้ป่วยสามารถดูแลแผลได้อย่างถูกต้องและไม่มีอาการบ่งชี้ถึงการติดเชื้อหลังการผ่าตัด
• K35F5R-2: แผลผ่าตัดไม่แสดงอาการอักเสบหรือการติดเชื้อ
• K35F5R-3: ผู้ป่วยและครอบครัวสามารถเข้าใจและปฏิบัติตามคำแนะนำในการป้องกันการติดเชื้อ
• K35F5R-4: สัญญาณชีพปกติและไม่มีการเกิดการติดเชื้อภายใน 48 ชั่วโมงหลังการผ่าตัด

…………………………………………………………………

K35F6 มีไข้จากไส้ติ่งอักเสบ  (Fever due to Appendicitis)
Assessment
Subjective Data

• ผู้ป่วยรายงานรู้สึกร้อนและมีไข้ตั้งแต่หลังจากเกิดอาการเจ็บปวดท้อง
• ผู้ป่วยบ่นว่าอ่อนเพลียและรู้สึกไม่สบายจากไข้
• ผู้ป่วยอาจมีอาการหนาวสั่นและเหงื่อออกมากขณะมีไข้

Objective Data

• อุณหภูมิร่างกายสูงกว่า 38°C (อาจวัดได้ระหว่าง 38.0-39.0°C)
  
• ผู้ป่วยมีอาการซึมลงและไม่อยากกินอาหาร
• ตรวจพบว่ามีอาการหนาวสั่นร่วมกับไข้
• สัญญาณชีพ: ชีพจร 98 bpm, ความดันโลหิต 120/80 mmHg, O2 saturation 96%
  
• แผลผ่าตัดสะอาด แต่มีอุณหภูมิร่างกายสูง อาจมีสัญญาณของการอักเสบที่เกี่ยวข้องกับไส้ติ่ง

Goals

• ผู้ป่วยจะมีอุณหภูมิร่างกายลดลงไม่เกิน 38°C ภายใน 24 ชั่วโมง
  
• ผู้ป่วยจะไม่มีอาการหนาวสั่นหรืออ่อนเพลียจากไข้
• ผู้ป่วยจะสามารถรับประทานอาหารและดื่มน้ำได้ตามปกติหลังจากการลดไข้

Evaluate criteria

• อุณหภูมิร่างกายลดลงเป็นปกติ (ต่ำกว่า 38°C)
  
• ไม่มีอาการหนาวสั่นหรืออ่อนเพลียจากไข้
• ผู้ป่วยมีพลังงานและสามารถรับประทานอาหารได้
• ไม่มีสัญญาณการติดเชื้อหรือแทรกซ้อนจากแผลผ่าตัด
• ผู้ป่วยรายงานว่ารู้สึกดีขึ้นและสามารถทำกิจกรรมประจำวันได้

Intervention

• K35F6I-1: การควบคุมไข้ ให้ยาแก้ไข้ (เช่น Paracetamol) ตามคำสั่งแพทย์
  
• K35F6I-2: สังเกตอุณหภูมิร่างกายทุก 2-4 ชั่วโมงและบันทึกข้อมูล
  
• K35F6I-3: หากอุณหภูมิยังคงสูงเกิน 38.5°C ให้พิจารณาใช้การประคบร่างกายด้วยผ้าชุบน้ำเย็นเพื่อลดอุณหภูมิ
  
• K35F6I-4: สังเกตอาการหนาวสั่นและให้ผ้าห่มให้ความอบอุ่นเมื่อไข้ลดลง
  
• K35F6I-5: ปรับอุณหภูมิห้องให้เหมาะสมเพื่อให้ผู้ป่วยรู้สึกสบายขึ้น
  
• K35F6I-6: ให้คำแนะนำการดูแลตัวเองโดยให้ดื่มน้ำมากขึ้นเพื่อช่วยลดไข้
  
• K35F6I-7: ให้คำแนะนำเกี่ยวกับการพักผ่อนที่เพียงพอและหลีกเลี่ยงการทำกิจกรรมหนักจนกว่าจะรู้สึกดีขึ้น
  
• K35F6I-8: ประเมินอุณหภูมิร่างกายและสัญญาณชีพทุก 2 ชั่วโมงจนกว่าไข้จะลดลง
  
• K35F6I-9: ติดตามการเปลี่ยนแปลงของอาการไข้และรายงานให้แพทย์ทราบหากมีการเปลี่ยนแปลงที่สำคัญ
  

Response

• K35F6R-1: อุณหภูมิร่างกายของผู้ป่วยลดลงจาก 38.5°C เป็น 37.5°C หลังการให้ยา Paracetamol
  
• K35F6R-2: ผู้ป่วยไม่มีอาการหนาวสั่นและมีพลังงานดีขึ้นหลังจากได้รับการดูแล
• K35F6R-3: ผู้ป่วยรายงานว่ารู้สึกดีขึ้นและสามารถรับประทานอาหารและดื่มน้ำได้ตามปกติ
• K35F6R-4: ไม่มีสัญญาณของการติดเชื้อหรือแทรกซ้อนจากแผลผ่าตัด
• K35F6R-5: ผู้ป่วยแสดงอาการดีขึ้นและสามารถนอนพักผ่อนได้อย่างสบาย

……………………………………………………………………

K35 F7 วางแผนก่อนจำหน่ายหลังผ่าตัดไส้ติ่ง (Discharge Planning after Appendectomy)
Assessment
Subjective Data

• ผู้ป่วยและครอบครัวแสดงความกังวลเกี่ยวกับการดูแลแผลหลังการผ่าตัดและการฟื้นตัวที่บ้าน
• ผู้ป่วยถามเกี่ยวกับการรับประทานอาหาร การเคลื่อนไหว และการดูแลแผลหลังการผ่าตัด
• ผู้ป่วยแสดงอาการวิตกกังวลเกี่ยวกับการฟื้นตัวจากการผ่าตัดและผลข้างเคียงจากยา

Objective Data

• ผู้ป่วยมีแผลผ่าตัดไส้ติ่งที่สะอาดและไม่แสดงอาการบวม, อักเสบ หรือมีหนอง
  
• ผู้ป่วยสามารถเคลื่อนไหวได้โดยไม่มีอาการเจ็บปวดรุนแรง
• สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ: อุณหภูมิ 36.8°C, ชีพจร 80 bpm, ความดันโลหิต 120/80 mmHg
  
• ผลการตรวจห้องปฏิบัติการแสดงว่าไม่มีการติดเชื้อหลังการผ่าตัด

Goals

• ผู้ป่วยและครอบครัวจะสามารถอธิบายการดูแลแผลและการปฏิบัติตนหลังผ่าตัดภายใน 24 ชั่วโมงก่อนจำหน่าย
  
• ผู้ป่วยจะสามารถรับประทานอาหารและดื่มน้ำได้ตามที่แพทย์อนุญาตและไม่แสดงอาการแทรกซ้อน
• ผู้ป่วยจะเข้าใจการใช้ยาและการติดตามผลหลังผ่าตัด เช่น การใช้ยาแก้ปวดและยาปฏิชีวนะ (ถ้ามี)

Evaluate criteria
ผู้ป่วยและครอบครัวสามารถอธิบายวิธีการดูแลแผลผ่าตัดและการฟื้นตัวได้อย่างชัดเจน

• ไม่มีอาการหรืออาการแทรกซ้อนจากการรับประทานอาหารหรือการเคลื่อนไหว
• ผู้ป่วยสามารถอธิบายวิธีการใช้ยาและขั้นตอนการติดตามผลหลังผ่าตัด
• แผลผ่าตัดสะอาด ไม่มีการบวม, อักเสบ, หรือมีหนอง
  

Intervention

• K35F7I-1: สอนการทำความสะอาดแผลและการเปลี่ยนผ้าพันแผล รวมถึงการดูแลแผลที่บ้าน
  
• K35F7I-2: แนะนำให้ผู้ป่วยรับประทานอาหารย่อยง่ายและหลีกเลี่ยงการออกกำลังกายหนักใน 1-2 สัปดาห์หลังผ่าตัด
  
• K35F7I-3: อธิบายการใช้ยาแก้ปวดหรือยาปฏิชีวนะตามคำแนะนำแพทย์
  
• K35F7I-4: แนะนำการสังเกตอาการแทรกซ้อน เช่น ไข้สูง, การอักเสบของแผล, หรืออาการเจ็บปวดที่เพิ่มขึ้น
  
• K35F7I-5: นัดหมายการติดตามผลภายใน 1-2 สัปดาห์หลังผ่าตัดเพื่อประเมินอาการและฟื้นตัว
  

Response

• K35F7R-1: ผู้ป่วยและครอบครัวสามารถอธิบายการดูแลแผล, การรับประทานอาหาร, และการปฏิบัติตนหลังผ่าตัดได้อย่างมั่นใจ
  
• K35F7R-2: ผู้ป่วยไม่มีอาการแทรกซ้อนจากอาหารหรือการเคลื่อนไหว
• K35F7R-3: แผลผ่าตัดสะอาด ไม่มีอาการบวม, อักเสบ, หรือหนอง
  
• K35F7R-4: ผู้ป่วยสามารถใช้ยาและติดตามผลตามคำแนะนำได้ถูกต้อง

......................................................................................................

EP. 15 👉👉ตัวอย่าง : การพยาบาลผู้ป่วยฟอกไต รหัส : Z99.2

 

          การฟอกไตเป็นกระบวนการที่ช่วยขจัดของเสียและน้ำส่วนเกินออกจากเลือดแทนการทำงานของไต สำหรับผู้ป่วยที่ไตไม่สามารถทำงานได้ตามปกติ ซึ่งรหัส Z99.2 หมายถึง “สถานะพึ่งพาการฟอกไต” หมายถึงผู้ป่วยที่ต้องใช้วิธีการฟอกเลือดหรือการล้างไตเพื่อรักษาระดับความสมดุลของสารและของเสียในร่างกาย เนื่องจากไตไม่สามารถทำงานได้เพียงพอ การฟอกไตแบ่งออกเป็น 2 ประเภทหลัก ได้แก่

1. การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม (Hemodialysis - HD) คือการนำเลือดออกจากร่างกายผ่านหลอดเลือดหรือสายสวน เพื่อนำไปกรองขจัดของเสียและน้ำส่วนเกิน ก่อนนำเลือดที่ฟอกแล้วกลับเข้าสู่ร่างกาย
2. การเตรียมตัวก่อนฟอกไต ได้แก่ การเตรียมเส้นเลือดที่แขน เช่น การทำ Arteriovenous Fistula (AVF) หรือเส้นเลือดเทียม (Graft) ล่วงหน้า นอนพักผ่อนให้เพียงพอ หลีกเลี่ยงอาหารหนักและเค็ม รวมถึงปฏิบัติตามคำแนะนำแพทย์เกี่ยวกับการใช้ยา การฟอกไตแต่ละครั้งใช้เวลาประมาณ 3-5 ชั่วโมง ทำสัปดาห์ละ 2-3 ครั้ง

          การล้างไตทางช่องท้อง (Peritoneal Dialysis - PD)  การใช้น้ำยาล้างไตใส่เข้าไปในช่องท้อง เพื่อให้เยื่อบุช่องท้องกรองของเสียและน้ำส่วนเกิน จากนั้นจึงระบายน้ำยาที่มีของเสียออก การล้างไตทางช่องท้องมี 2 แบบ คือ

1. การล้างไตด้วยตนเอง (CAPD) ที่ต้องเปลี่ยนน้ำยา 3-4 ครั้งต่อวัน ครั้งละ 30-40 นาที
   
2. การล้างไตแบบใช้เครื่องอัตโนมัติ (APD) ทำตอนกลางคืน 8-10 ชั่วโมง การเตรียมตัวต้องติดตั้งสายสวนช่องท้อง ฝึกการใช้อุปกรณ์ และรักษาความสะอาดรอบสายสวนเพื่อลดความเสี่ยงการติดเชื้อในช่องท้อง (Peritonitis)

การวินิจฉัยการพยาบาล (Nursing Diagnosis)

1. Z99.2F1 เสี่ยงต่อการเกิดภาวะ Hypotension ขณะฟอกเลือด
2. Z99.2F2 มีภาวะน้ำเกินจากการขจัดน้ำส่วนเกินไม่เหมาะสม
3. Z99.2F3 มีภาวะการขาดน้ำจากการฟอกไต (Hypovolemia due to hemodialysis)
4. Z99.2F4 มีภาวะสมดุลผิดปกติจากการฟอกไต (Dialysis Disequilibrium Syndrome - DDS)
5. Z99.2F5 เสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อ
6. Z99.2F6 เสี่ยงต่อการเกิดภาวะตะคริวขณะฟอกเลือด 

หมายเหตุ: 

• ตัวเลข F1, F2, F3 เป็นเพียงตัวเลขที่กำหนดขึ้นเพื่อให้การจัดลำดับวินิจฉัยการพยาบาลเป็นไปอย่างมีระบบ อาจปรับเปลี่ยนได้ตามความเหมาะสม 
• Z99.2 = ผู้ป่วยสถานะพึ่งพาการฟอกไต 
• F1 = Focus ลำดับที่ 1  
• I-1 = Intervention ลำดับที่ 1 
• R-1 = Respone ลำดับที่ 1
• #  = พิมพ์ข้อความเพิ่มได้

..............................................

Z99.2F1 เสี่ยงต่อการเกิดภาวะ Hypotension ขณะฟอกเลือด

Assessment

Subjective

• ใจไม่ดี
• หน้ามืด
• ปวดมวนท้อง
• หมดสติ
• หัวใจเต้นผิดจังหวะ

Objective

• มี Bradycardia (ชีพจร < 60 ครั้ง/นาที) =# ครั้ง/นาที
• มี Tachycardia (ชีพจร > 100 ครั้ง/นาที) =# ครั้ง/นาที
• ความดันโลหิตน้อยกว่า 90/60 mmHg =# mmHg.
• Systolic blood pressure ลดลงมากกว่า 20 mmHg
• HR > 100 ครั้ง/นาที =# ครั้ง/นาที
• HR < 60 ครั้ง/นาที =# ครั้ง/นาที

Goals

• ความดันโลหิตคงที่ในเกณฑ์ปกติระหว่างการฟอกเลือด
• ผู้ป่วยทนต่อการฟอกเลือดได้โดยไม่มีอาการแทรกซ้อน
• ผู้ป่วยมีความเข้าใจและปฏิบัติตามคำแนะนำในการป้องกันภาวะความดันโลหิตต่ำ
• ลดความเสี่ยงจากภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้องกับการฟอกเลือด

Evaluate criteria

• ความดันโลหิตคงที่ไม่ต่ำกว่า 90/60 mmHg ระหว่างฟอกเลือด
• ไม่มีอาการเวียนศีรษะ หน้ามืด หรืออ่อนเพลีย
• การตอบสนองของผู้ป่วยดี ไม่มีอาการผิดปกติระหว่างฟอกเลือด
• ติดตามสัญญาณชีพตามที่กำหนด และให้คำแนะนำในการดูแลตัวเอง  

Intervention

• Z99.2F1I-1 ติดตามสัญญาณชีพทุก 30 นาทีและสังเกตการเปลี่ยนแปลงของสัญญาณชีพอย่างใกล้ชิด
• Z99.2F1I-2 Monitor EKG ขณะคนไข้ฟอกเลือดทุก 4 ชั่วโมง
• Z99.2F1I-3 ตั้งอุณหภูมิของน้ำยาฟอกเลือด (dialysate) ที่ใช้ในการฟอกไตให้เหมาะสม อุณหภูมิ 35-37°C
• Z99.2F1I-4 ปรับอัตราการกรองน้ำหรือลดการฟอกเลือดหากความดันโลหิตลดลง
• Z99.2F1I-5 ปรับอัตราการกรองน้ำออกจากร่างกายให้ช้าลง กรณีความดันโลหิตลดลง
• Z99.2F1I-6 หยุดการฟอกเลือดชั่วคราวและดูแลจนกว่าสัญญาณชีพจะคงที่
• Z99.2F1I-7 ให้ผู้ป่วยนอนพักจัดท่าศีรษะต่ำ และยกขาสูง
• Z99.2F1I-8แนะนำให้ดื่มน้ำเพียงพอก่อนฟอกเลือดและให้สารน้ำทางหลอดเลือดหากจำเป็น
• Z99.2F1I-9 ให้คำแนะนำเกี่ยวกับการดูแลตัวเองและการรายงานอาการผิดปกติ เช่น เวียนศีรษะ หรือเหงื่อออกมาก

Response

• Z99.2F1R-1 ความดันโลหิตคงที่ในเกณฑ์ปกติ
• Z99.2F1R-2 ไม่มีอาการเวียนศีรษะหรืออ่อนเพลีย
• Z99.2F1R-3 ผู้ป่วยทนต่อการฟอกเลือดได้
• Z99.2F1R-4 การตอบสนองดี ไม่มีอาการผิดปกติ

.................................................

Z99.2F2 มีภาวะน้ำเกินจากการขจัดน้ำส่วนเกินไม่เหมาะสม

Assessment

Subjective

• ผู้ป่วยบ่นว่ารู้สึกบวมที่เท้า ขา หรือหน้าท้อง
• ผู้ป่วยรู้สึกหายใจลำบากหรือเหนื่อยง่าย
• ผู้ป่วยรู้สึกอึดอัดจากการบวมน้ำในร่างกาย
• ผู้ป่วยอาจบอกว่ามีน้ำหนักตัวเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว

Objective

• อาการบวมน้ำ (Edema) ที่ขา, เท้า หรือหน้าท้อง
• น้ำหนักตัวเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วในระยะเวลาสั้น
• ความดันโลหิตสูงกว่าปกติ =# mmHg.
• ไอมีเสมหะเป็นฟอง (pink frothy sputum)
• หอบเหนื่อย หรืออัตราการหายใจ (RR) > 20 ครั้ง/นาที =# ครั้ง/นาที
• พบเสียง crepitation ที่ปอด (Lung crepitation)

Goals

• ขจัดน้ำส่วนเกินออกจากร่างกายตามแผนการรักษา
• ลดอาการบวมและฟื้นฟูสภาวะปกติ
• ความดันโลหิตคงที่ในเกณฑ์ปกติ
• ปรับสมดุลของเหลวและลดอาการหายใจลำบาก
• ผู้ป่วยสามารถจัดการน้ำเกินได้ตามคำแนะนำ

Evaluate criteria

• น้ำหนักลดลงตามที่คาดหวัง
• อาการบวมลดลงหรือหายไป
• ความดันโลหิตคงที่ในเกณฑ์ปกติ
• ไม่มีอาการหายใจลำบาก
• สมดุลของเหลวเหมาะสม
• ผู้ป่วยสามารถจัดการน้ำเกินได้ดี

Intervention

• Z99.2F2I-1 จำกัดการรับน้ำและแนะนำให้ผู้ป่วยปฏิบัติตามคำแนะนำการรับประทานน้ำ
• Z99.2F2I-2 ดำเนินการฟอกเลือดตามแผนการรักษาเพื่อขจัดน้ำส่วนเกินออกจากร่างกาย
• Z99.2F2I-3 ให้ยาขับปัสสาวะตามคำสั่งแพทย์
• Z99.2F2I-4 วัดน้ำหนักและติดตามอาการบวมอย่างใกล้ชิด
• Z99.2F2I-5 ตรวจสอบความดันโลหิต อัตราการหายใจ และอัตราการเต้นของหัวใจ
• Z99.2F2I-6 ให้คำแนะนำเกี่ยวกับการจัดการน้ำเกิน

Response  

• Z99.2F2R-1 ผู้ป่วยน้ำหนักลดลงตามที่คาดหวังหลังการขจัดน้ำส่วนเกิน
• Z99.2F2R-2 อาการบวมลดลงหรือหายไป
• Z99.2F2R-3 ความดันโลหิตกลับสู่เกณฑ์ปกติ = # mmHg.
• Z99.2F2R-4 อัตราการหายใจ =# ครั้ง/นาที
• Z99.2F2R-5 อัตราการเต้นของหัวใจ =# ครั้ง/นาที
• Z99.2F2R-6 อาการหายใจลำบากลดลงหรือหายไป
• Z99.2F2R-7 สมดุลของเหลวในร่างกายคงที่
• Z99.2F2R-8 ผู้ป่วยสามารถจัดการน้ำเกินได้ตามคำแนะนำจากทีมพยาบาล

...........................................

Z99.2F3 มีภาวะการขาดน้ำจากการฟอกไต (Hypovolemia due to hemodialysis)

Assessment

Subjective

• ผู้ป่วยรู้สึกปากแห้ง หรือกระหายน้ำมาก
• ผู้ป่วยรู้สึกอ่อนเพลีย หรือเวียนหัว
• ผู้ป่วยบ่นว่ามีอาการมึนงงหรือเหนื่อยง่าย

Objective

• ความดันโลหิตต่ำกว่าปกติ =# mmHg.
• ความถี่การหายใจ (RR) =# ครั้ง/นาที
• อัตราการเต้นของหัวใจ (HR) เพิ่มขึ้น =# ครั้ง/นาที
• ปากแห้งหรือผิวหนังแห้ง
• น้ำหนักลดลงมากเกินไปหลังการฟอกไต =# Kgs.
• อาจพบการตรวจพบระดับโซเดียมหรือโพแทสเซียมในเลือดผิดปกติ

Goals 

• ผู้ป่วยได้รับน้ำเพียงพอเพื่อป้องกันภาวะขาดน้ำ
• ความดันโลหิตคงที่ในเกณฑ์ปกติ
• ไม่มีอาการขาดน้ำ เช่น ปากแห้ง, ผิวแห้ง, ความรู้สึกอ่อนเพลีย
• การตรวจระดับเกลือแร่และสารน้ำในร่างกายอยู่ในเกณฑ์ปกติ

Evaluate criteria  

• น้ำหนักตัวคงที่หรือลดลงในระดับที่เหมาะสม
• ความดันโลหิตในเกณฑ์ปกติหลังฟอกไต
• อาการขาดน้ำ (เช่น ปากแห้ง, อ่อนเพลีย) ลดลง
• การตรวจระดับเกลือแร่ในเลือดอยู่ในเกณฑ์ปกติ
• ผู้ป่วยมีความรู้สึกดีขึ้นหลังการฟอกไต

Intervention

• Z99.2F3I-1 ปรับปริมาณน้ำที่ได้รับตามคำแนะนำแพทย์
• Z99.2F3I-2 ตรวจน้ำหนักตัวและความดันโลหิตหลังฟอกไต
• Z99.2F3I-3 แนะนำโภชนาการที่เหมาะสมและปรับระดับเกลือแร่
• Z99.2F3I-4 สังเกตอาการขาดน้ำ เช่น ปากแห้ง, ผิวแห้ง, ปัสสาวะ
• Z99.2F3I-5 ให้สารน้ำหรือยาตามคำสั่งแพทย์เมื่อจำเป็น

Response

• Z99.2F3R-1 ความดันโลหิตคงที่ในเกณฑ์ปกติ =# mmHg
• Z99.2F3R-2 ไม่มีอาการขาดน้ำหรืออาการที่เกี่ยวข้อง
• Z99.2F3R-3 น้ำหนักตัวอยู่ในเกณฑ์ที่เหมาะสม =# kg.
• Z99.2F3R-4 ผู้ป่วยสามารถติดตามการบริโภคน้ำได้
• Z99.2F3R-5 อาการอ่อนเพลียและมึนงงลดลง

.....................................

Z99.2F4 มีภาวะสมดุลผิดปกติจากการฟอกไต (Dialysis Disequilibrium Syndrome - DDS)

Assessment

Subjective 

• ผู้ป่วยบ่นว่าปวดศีรษะหรือรู้สึกมึนงง
• รู้สึกคลื่นไส้ หรือมีอาเจียน
• รู้สึกเหนื่อยหรือหมดสติระหว่างการฟอกไต

Objective

• ความดันโลหิตสูงหรือต่ำผิดปกติ =# mmHg.
• การหายใจเร็วหรือหอบเหนื่อย (RR > 20 ครั้ง/นาที) =# ครั้ง/นาที
• ผิวหนังซีดหรือเย็น
• อาการชักหรือการลดลงของระดับความรู้สึกตัว
• ผลตรวจ BUN ผิดปกติ = # mg/dL

Goals   

• ป้องกันและลดความเสี่ยงจากภาวะ DDS
• อาการที่เกี่ยวข้องกับ DDS เช่น ปวดศีรษะ, คลื่นไส้, หรืออาเจียน ลดลง
• ความดันโลหิตและอัตราการหายใจอยู่ในเกณฑ์ปกติ
• ผู้ป่วยสามารถฟื้นฟูสมดุลน้ำและเกลือแร่ในร่างกายได้อย่างเหมาะสมหลังการฟอกไต

Evaluate criteria

• อาการของ DDS เช่น ปวดศีรษะ, คลื่นไส้, อาเจียน หรือชักลดลงหรือหายไป
• ความดันโลหิตและอัตราการหายใจอยู่ในเกณฑ์ปกติ
• ไม่มีภาวะอาการที่บ่งชี้ถึงการฟอกไตที่ผิดปกติ
• ระดับยูเรียและเกลือแร่ในเลือดอยู่ในเกณฑ์ปกติหลังการฟอกไต

Intervention

• Z99.2F4I-1 ประเมินและติดตามสัญญาณชีพ โดยวัด Vital Signs และเฝ้าระวังคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (EKG) อย่างใกล้ชิด
• Z99.2F4I-2 ปรับระยะเวลาและอัตราการขจัดน้ำให้เหมาะสม เพื่อลดความเสี่ยงของการขจัดน้ำอย่างรวดเร็ว
• Z99.2F4I-3 เปิดอัตราการไหลของเลือดอย่างช้า โดยไม่ให้เกิน 200 มล./นาที
• Z99.2F4I-4 ฟอกเลือดในช่วงเวลาสั้นๆ ไม่เกิน 2 ชั่วโมง/ครั้ง
• Z99.2F4I-5 ใช้ตัวกรองขนาดเล็กในการกรองเลือด
• Z99.2F4I-6 ตั้งค่าอุณหภูมิของน้ำยาฟอกเลือด (dialysate) ที่ 35 - 37 °C
• Z99.2F4I-7 จำกัดการกรองอัลตราฟิลเตรชัน (UF) ไม่เกิน 1 ลิตร/ชั่วโมง
• Z99.2F4I-8 พิจารณาให้กลูโคส 50% ปริมาณ 50-100 มล. สำหรับผู้ป่วยที่ไม่มีเบาหวาน ภายใน 30-60 นาทีหลังฟอกเลือด
• Z99.2F4I-9 พิจารณาให้การบำบัดแบบ Convective Therapy เช่น Hemofiltration
• Z99.2F4I-10 ติดตามระดับเคมีในเลือด: ตรวจวัดระดับยูเรีย, โซเดียม, และโพแทสเซียมในเลือดเป็นระยะ

Response

• Z99.2F4R-1 อาการของ DDS เช่น ปวดศีรษะและคลื่นไส้ลดลง
• Z99.2F4R-2 ความดันโลหิตกลับสู่เกณฑ์ปกติ = # mmHg.
• Z99.2F4R-3 อัตราการหายใจ =# ครั้ง/นาที
• Z99.2F4R-4 อัตราการเต้นของหัวใจ =# ครั้ง/นาที
• Z99.2F4R-5 ผู้ป่วยมีอาการดีขึ้นหลังการฟอกไต
• Z99.2F4R-6 ไม่มีอาการชักหรือความผิดปกติของความรู้สึกตัว
• Z99.2F4R-7 ระดับเกลือแร่ในเลือดอยู่ในเกณฑ์ปกติ
• Z99.2F4R-8 BUN (Blood Urea Nitrogen) = # mg/dL
• Z99.2F4R-9 โซเดียม (Sodium) = # mmol/L
• Z99.2F4R-10 โพแทสเซียม (Potassium) =# mmol/L

.....................................

Z99.2F5 เสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อ

Assessment

Subjective

• ผู้ป่วยรายงานอาการหนาวสั่นและรู้สึกไม่สบายขณะฟอกเลือด

Objective

• อุณหภูมิร่างกายสูงเกิน 37.5°C = # °C
• สังเกตเห็นอาการหนาวสั่น ขนลุก
• วัดความดันโลหิต ชีพจร และอัตราการหายใจพบว่าผิดปกติในระหว่างการฟอกเลือด
• สังเกตเห็นอาการหนาวสั่น ขนลุก
• วัดความดันโลหิต ชีพจร และอัตราการหายใจพบว่าผิดปกติในระหว่างการฟอกเลือด

Goals

• ผู้ป่วยมีอุณหภูมิร่างกายอยู่ในเกณฑ์ปกติหลังการฟอกเลือด
• ลดภาวะหนาวสั่นและไข้ขณะฟอกเลือดให้กลับสู่ภาวะปกติ
• ป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อระหว่างการฟอกเลือด

Evaluate criteria

• อุณหภูมิร่างกายของผู้ป่วยลดลงมาอยู่ในเกณฑ์ปกติ
• ไม่มีภาวะหนาวสั่นหรือไข้ตลอดกระบวนการฟอกเลือด
• สัญญาณชีพ เช่น ความดันโลหิต ชีพจร และการหายใจอยู่ในเกณฑ์ปกติ

Intervention

• Z99.2F5I-1 เฝ้าระวังอุณหภูมิร่างกาย สัญญาณชีพ และสังเกตอาการผิดปกติทุกๆ 30 นาที
• Z99.2F5I-2 ตรวจสอบคุณภาพน้ำยาฟอกเลือด (Dialysate) ให้ปลอดเชื้อและอุณหภูมิในเกณฑ์ที่เหมาะสม (35-37°C)
• Z99.2F5I-3 ลดอัตราการฟอกเลือดชั่วคราวหากพบอาการไข้หรือหนาวสั่นที่รุนแรง
• Z99.2F5I-4 หากพบอาการไข้ ให้เช็ดตัวลดไข้ด้วยน้ำอุ่น และรายงานแพทย์เพื่อพิจารณาให้ยาลดไข้ตามคำสั่ง
• Z99.2F5I-5 ให้ยาลดไข้หรือยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษาของแพทย์
• Z99.2F5I-6 เก็บและติดตามตัวอย่างเลือดเพื่อตรวจทางห้องปฏิบัติการตามแผนการวินิจฉัยการติดเชื้อ
• Z99.2F5I-7 พิจารณาเปลี่ยนตัวกรองเลือด เลือด และสายส่งเลือดใหม่

Response

• Z99.2F5R-1 ผู้ป่วยไม่มีอาการหนาวสั่นหรือไข้ และอุณหภูมิร่างกายกลับสู่ปกติ = # °C
• Z99.2F5R-2 สัญญาณชีพคงที่ตลอดการฟอกเลือด
• Z99.2F5R-3 ผู้ป่วยรู้สึกสบาย ลดอาการหนาวสั่น

......................................

99.2F6 เสี่ยงต่อการเกิดภาวะตะคริวขณะฟอกเลือด 

Assessment

Subjective

• ผู้ป่วยรายงานถึงความรู้สึกกล้ามเนื้อเกร็งหรือไม่สบายที่แขน ขา หรือบริเวณอื่น ๆ

Objective

• สังเกตการกระตุกหรือเกร็งของกล้ามเนื้อในส่วนต่าง ๆ ของร่างกาย
• ระดับอิเล็กโทรไลต์ในเลือดมีการเปลี่ยนแปลง เช่น โซเดียมและโพแทสเซียมลดลง

Goals

• ผู้ป่วยไม่เกิดอาการตะคริวขณะฟอกเลือด
• รักษาความสมดุลของอิเล็กโทรไลต์ในระดับปกติ
• ผู้ป่วยแสดงความสามารถในการรายงานอาการเริ่มต้นของตะคริวหรือรู้สึกไม่สบายได้ทันที

Evaluate criteria

• ผู้ป่วยไม่แสดงอาการตะคริวตลอดการฟอกเลือด
• ระดับอิเล็กโทรไลต์อยู่ในเกณฑ์ปกติหลังการฟอกเลือด
• ผู้ป่วยสามารถรายงานอาการที่เริ่มต้นของการเป็นตะคริวได้ทันที

Intervention

• Z99.2F6I-1 ตรวจวัดสัญญาณชีพและระดับโซเดียม และโพแทสเซียม ก่อนและระหว่างการฟอกเลือด ตามแผนการรักษา
• Z99.2F6I-2 ควบคุมอัตราการขจัดของเสียและน้ำตามคำแนะนำแพทย์ เพื่อป้องกันการลดระดับอิเล็กโทรไลต์เร็วเกินไป
• Z99.2F6I-3 ให้สารน้ำเพิ่มเติมหากพบว่ามีการลดลงของปริมาณน้ำในร่างกายตามคำสั่งแพทย์
• Z99.2F6I-4 จัดท่ายืดเหยียดคลายกล้ามเนื้อขณะเป็นตะคริว
• Z99.2F6I-5 ให้ยาเพื่อลดอาการเกร็งกล้ามเนื้อหรือตะคริวตามที่แพทย์สั่ง
• Z99.2F6I-6 สอนผู้ป่วยให้รายงานอาการผิดปกติ เช่น อาการตะคริวหรือกล้ามเนื้อเกร็งทันทีที่เกิด

Response

• Z99.2F6R-1 ผู้ป่วยไม่เกิดภาวะตะคริวหรือกล้ามเนื้อเกร็งระหว่างการฟอกเลือด
• Z99.2F6R-2 ระดับอิเล็กโทรไลต์อยู่ในเกณฑ์ปกติหลังฟอกเลือด
• Z99.2F6R-3 ผู้ป่วยสามารถรายงานอาการเริ่มต้นของตะคริวหรืออาการผิดปกติอื่น ๆ ได้อย่างทันท่วงที

........................................................